Инфаркт плаценты

На начальных сроках гестации в женском организме формируется временный эмбриональный орган, называющийся плацента. Он обеспечивает плода необходимыми микроэлементами и питательными веществами. Патологии детского места приводят к нарушениям в росте и развитии плода, поэтому они должны быть своевременно диагностированы.

Строение плаценты

Плацента имеет вид округлого диска, состоящего из долек. В ней выделяют материнскую и плодную часть. Орган начинает формироваться на третьей неделе беременности из материнской сосудистой сети (берет начало от ангиобластов, расположенных в стенке матки) и плодной (ворсины хориона, соединенные с пупочными сосудами). Плацентация обычно полностью заканчивается к началу второго триместра. Между материнскими и плодными сосудами образуется гемато-плацентарный барьер, состоящий из семи слоев различных клеток.

Детское место выполняет множество функций, основными из которых являются:

• Дыхательная. Поступление кислорода и эвакуация углекислого газа, подчиняющиеся законам простой диффузии.
• Питательная. Через плацентарную ткань могут проникать низкомолекулярные вещества. Также в ней расщепляются высокомолекулярные соединения. Орган может самостоятельно регулировать количество необходимых питательных веществ.
• Депонирующая. Формирование запасных депо с питательными веществами.
• Выделительная. Удаление токсических продуктов обмена.
• Гормональная. В плаценте синтезируется большое количество биологически активных веществ, необходимых для физиологического течения беременности.
• Защитная. Плацентарная ткань непроницаема для некоторых микроорганизмов, токсинов и лекарственных препаратов. Также она предотвращает развитие иммунного конфликта между кровью матери и плода.

Что это?

Инфарктом плаценты называют некротические изменения, приводящие к гибели клеток. В основе патогенеза патологии лежит нарушение кровоснабжения. Как показывает медицинская статистика, некроз плаценты встречается у 20% пациенток, но не у всех возникает фетоплацентарная недостаточность. Это связано с тем, что орган способен длительное время замещать функцию погибших клеток. Если некротические изменения коснутся более 10% ткани, компенсаторная функция иссякнет.

Причины инфаркта плаценты

Местный некроз плацентарной ткани возникает из-за нарушения кровоснабжения в определенной области. К наиболее распространенным причинам можно отнести:

• Спазм гладкой мускулатуры спиральных артерий. При артериальной гипертензии различного генеза (ГБ, симптоматических повышениях артериального давления), пиелонефрите, хронической почечной недостаточности, некоторых эндокринных патологиях отмечается повышение сосудистого тонуса, сопровождающееся снижением эластичных свойств. Через короткий промежуток времени в стенках сосудов откладываются кальцинаты, что усугубляет ситуацию.
• Повреждение внутренней оболочки сосудов, которая называется эндотелий. Даже небольшие повреждения интимы сосудов стимулирую процесс образования тромбов. Провоцирующие факторы – сахарный диабет, васкулиты, эндометриты. Нс эндотелий оказывают токсическое влияние и некоторые инфекционные заболевания, например, корь, краснуха, ангина, скарлатина, токсоплазмоз при беременности.
• Повышение коагуляционных свойств крови. На фоне длительного приема соответствующих медикаментов, при коагулопатиях и тромбопениях отмечается увеличение реологических функций крови, что проявляется повышенным тромбообразованием.
• Эмболия плацентарных сосудов. Жировая ткань из поврежденных диафизов трубчатых костей, пузырьки воздуха, попавшие в кровоток в результате неправильно сделанных инъекций, циркулирующие тромбы способны закупоривать просвет сосудов.

Среди распространенных провоцирующих факторов также можно выделить курение и ожирение. Никотин вызывает спазм периферических сосудов, а чрезмерный вес способствует повышению артериального давления.

Читайте также: Краснуха при беременности

Симптомы

Инфаркт плаценты не имеет ярко выраженной клинической картины. Диагноз всегда должен быть подтвержден при помощи инструментальных методов диагностики. Если зона некроза имеет небольшую площадь, и расположена по краю детского места, патологических симптомов не будет. В некоторых случаях такая ишемия рассматривается, как физиологическая норма. При повреждении центрального сосуда образуется гематома, вызывающая болезненные ощущения. Иногда ее можно пропальпировать через переднюю брюшную стенку. Если разрываются периферические сосуды большого диаметра, вероятно развитие маточного кровотечения.

Зачастую на нарушение плацентарного кровотока реагирует не организм матери, а плод. Поскольку через плаценту осуществляется доставка кислорода и питательных веществ, плод быстро начинает испытывать гипоксию. Это проявляется изменением интенсивности и частоты шевелений. Неблагоприятным симптомом, свидетельствующим о гибели плода, служит резкое увеличение двигательной активности с таким же резким прекращением на срок более 6 часов.

Диагностика инфаркта плаценты

Диагноз может быть верифицирован только после клинико-лабораторного обследования. Натолкнуть лечащего специалиста на мысль о нарушении кровотока могут данные анамнеза, к примеру, наличие артериальной гипертензии или сахарного диабета. Алгоритм обследования включает в себя следующие диагностические мероприятия:

1. Ультразвуковое обследование: очаг некроза визуализируется как незначительное или обширное гиперэхогенное образование, имеющее четкие контуры. Также принципиальное значением имею размеры плода, и их соответствие сроку гестации.
2. Кардиотокография (КТГ): позволяет оценить сердечную деятельность плода. Патологические изменения, по которым можно косвенно судит о нарушении плацентарного кровотока – аритмия, брадикардия и тахикардия.
3. Допплер: показывает скорость кровотока в плацентарных сосудах и вероятность его отсутствия. Метод может быть использован только после 20 недели беременности.
4. Клинический анализ крови и коагулограмма: показательными считаются количество эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина и время свертывания.
5. Консультации смежных специалистов: акушер-гинеколог может обратиться за помощью к урологу, нефрологу, инфекционисту или кардиологу.

Дифференциальная диагностика проводится с гестозами, гемолитической болезнью и преждевременной отслойкой плаценты. Своевременная диагностика имеет большое значение для выбора корректной терапии.

Лечение инфаркта плаценты

Специалисты выделяют консервативное и оперативное лечение некроза плаценты. Стимуляция преждевременного родоразрешения и кесарево сечение показаны только по жизненным показаниям, когда жизнь матери и/или плода находится под угрозой. В остальных ситуациях может быть проведена консервативная коррекция. Терапия направлена на этиологический фактор и восстановление фетоплацентарной недостаточности:

1. Этиотропное лечение. В связи с широким перечнем провоцирующих факторов, препараты могут быть самыми разнообразными. При артериальной гипертензии назначаются гипотензивные средства. Поддержание оптимального уровня глюкозы при сахарном диабете возможно с помощью инсулинов короткого действия. Коагуляционные свойства крови корректируются антикоагулянтами. В качестве комплексной терапии используются иммуномодуляторы, антибиотики, спазмолитики и гормоны.
2. Коррекция фетоплацентарной недостаточности. В случае обнаружения единичных очагов некроза небольшого размера, могут быть назначены антиоксиданты, токолитики, препараты, обладающие сосудорасширяющим эффектом. Их цель – компенсация нарушений кровотока за счет стимуляции кровообращения в интактных (неповрежденных) частях плаценты.

Последствия

Нарушение кровообращения в детском месте наиболее опасно для плода. Ограниченные очаги некроза приводят к развитию кислородного голодания и внутриутробной задержке развития плода. В тяжелых случаях возможна и внутриутробная гибель плода. Как показывает практика, увеличение площади поражения более 30% уже влечет за собой угрозу жизнедеятельности плода. В этом случае требуется экстренная медицинская помощь. Обширная гематома, образовавшаяся из-за повреждения центрального сосуда, может вызвать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты.

Если патология вовремя не диагностирована, и при этом зона некроза достаточно ограничена, могут наблюдаться отдаленные последствия. Среди них выделяют: умственную отсталость, асфиксию околоплодными водами, неврологический дефицит. При нарушении эндокринной функции возможно развитие гормонального дисбаланса, и, как следствие, дискоординации родовой деятельности.

Прогноз и профилактика

Патология имеет благоприятный прогноз в случае своевременной диагностики и корректного лечения. Даже обширные очаги некроза могут быть компенсированы за счет стимуляции кровообращения в здоровой ткани. Небольшие участки не оказывают на плод негативного воздействия.

Специфической профилактики заболевания нет в связи с наличием большого количества провоцирующих факторов. К неспецифическим мероприятиям относятся:

• Своевременная диагностика и правильная терапии сопутствующих заболеваний. Пациентки с хроническими недугами должны находиться под наблюдением смежных специалистов. Многие препараты, которые используются для лечения той же артериальной гипертензии, запрещены при беременности.
• Ранняя постановка на учет.
• Выполнение всех назначений гинеколога, ведущего беременность. Не стоит игнорировать рекомендованные скрининги, поскольку в них входит «золотой» стандарт диагностики инфаркта плаценты – УЗИ.
• Использование программы планирования беременности. Ее цель – зачатие ребенка потенциально здоровыми родителями.
• Нормализация образа жизни. Дозированные физические нагрузки, сбалансированное питание и коррекция режима укрепляют организм будущей матери.
• Отказ от вредных привычек, в частности, табакокурения. Не существует безопасных сигарет. Работа рекламных компаний всегда направлена на увеличение объемов продаж, пуская даже нечестными методами. Электронные сигареты, кальяны и вейпы также содержат никотин и смолы.
• Поддержание оптимальной массы тела. Ожирение негативно влияет сердечно-сосудистую систему, провоцируя повышение артериального давления. Нередко патология имеет эндокринное происхождение, когда нарушаются все метаболические процессы. В этой ситуации даже самые изнуряющие диеты и физические нагрузки не смогут снизить вес. Лечением метаболического ожирения занимаются эндокринологи.

Норма

Плацента представляет собой эмбриональный орган, постепенно отмирающий. В конце гестационного срока в ней появляются кальцинаты, отложения солей, краевые зоны ограниченного некроза. Все они считаются вариантом физиологической нормы, если не оказывают не плод негативного влияния.

Патологические инфаркты образуются в «молодой» плаценте. При этом они имеют большую площадь поражения, приводящую к кислородному голоданию плода.

Место в структуре плацентарной патологии

Основная функция плаценты, газообмена и питания, осуществляется за счет сосудистого компонента. По этой причине патологии плацентарных сосудов занимают ведущие позиции в структуре заболеваемости. Их важность обусловлена непосредственным влиянием на плод. Многие жизнеугрожающие состояния плода возникают на фоне нарушенной перфузии.

Как выглядит на УЗИ?

Зона некроза имеет четкие очертания и неправильную форму. Границы инфаркта гиперэхогенные. Внутреннее содержимое имеет низкую плотность. Очаг может быть расположен в любой части детского места.

На начальных этапах развития процесса некротические изменения тяжело отличить от участков с нормальным кровообращением. Но с течением времени там концентрируются поврежденные клетки, придавая очагу характерную эхогенность. Если УЗИ проведено в период экватора патогенеза, в центральной части некроза можно визуализировать гипоэхогенный участок, образующийся за счет фиброзных отложений. Поэтому инфаркт необходимо дифференцировать с кистой различного происхождения. Ультразвуковое исследование позволяет выявить относительно недавние очаги некроза. Со временем они заполняются солями, затрудняющими дифференциальную диагностику.

Место патологии в МКБ-10

Характеризовать инфаркт плаценты, лишь как структурные изменения – неправильно. Это не ультразвуковой симптом, а реальный диагноз, который занесен в международную классификацию болезней. Его можно встретить в рубрике с поражениями плода, возникшими в результате морфологически аномалий плаценты.

Риск мертворождения при инфаркте плаценты

На момент родоразрешения в плацентарной ткани всегда можно обнаружить небольшие зоны инфаркта, преимущественно в периферической части. При этом ребенок не испытывает кислородного голодания, и рождается здоровым. Но в определенных условиях возникает риск мертворождения:

• Зона некроза возникает остро и проходит через всю толщину плацентарной ткани.
• Очаг поражения занимает не менее 50%.
• На фоне некроза повреждаются крупные сосуды, приводя к образованию обширного кровоизлияния.

Резко возникающий дефицит кислорода и питательных веществ может привести к гибели плода. В этой ситуации особо важна своевременная диагностика и быстрый выбор дальнейшей тактики ведения такой пациентки. Если инфаркт случился близко к предполагаемой дате родов, плод уже полностью сформирован и жизнеспособен. Выжидательная тактика недопустима, поскольку плацентарная ткань не в состоянии скомпенсировать такой объем повреждения. Протокол выбора – экстренное родоразрешение. Кесарево сечение проводится в условиях общей анестезии, под постоянным контролем анестезиолога-реаниматолога. Объем подготовительных мероприятий минимален.

Стоит ли беспокоиться?

Диагноз инфаркта плаценты может быть выставлен морфологически, сонографически и клинически.

• Морфологические или структурные изменения плаценты определяются при помощи гистологического исследования ее ткани. При этом очаги в зрелом органе выявляют в 100% случаев. Данное явление свидетельствует, что в конце гестационного периода ограниченный некроз – это физиологическая норма. В конце своего существования, эмбриональный орган, полностью исчерпав свои возможности, и выполнив основные функции, подлежит обратному развитию.
• Сонографически, при помощи аппарата ультразвуковой диагностики, могут быть визуализированы только свежие инфаркты, имеющие высокую эхогенность и обширную площадь. Гипоэхогенные образования тяжело отличить от других патологий. При возможности визуализации всех инфарктов, они бы диагностировались у всех пациенток с подходящим гестационным сроком.
• Принципиальное значение для гинекологов, ведущих беременность, имеют клинически проявляющиеся инфаркты. Патологию влияет на плод опосредованно через нарушение кислородного обмена. Фетоплацентарная недостаточность развивается при объеме поражения не менее 30%. Если орган поражен на половину, повышается риск мертворождения. Статистика говорит, что такие инфаркты встречаются довольно редко. К их возникновению должны быть серьезные предпосылки, например, декомпенсированный сахарный диабет. В остальных случаях докторам удается своевременно выявить патологию, и корректно повлиять на нее. Фетоплацентарная недостаточность всегда имеет клинические проявления. Любые резкие изменения в двигательной активности плода должны послужить поводом к обращению за медицинской помощью. Женщинам рекомендовано вести дневник шевелений, где наглядно будет отображена динамика процесса. Если же пациентке выставили диагноз инфаркта плаценты по результатам УЗИ, но при этом ни она, ни плод не страдают, он считается клинически незначимым. Таким пациенткам рекомендовано динамическое наблюдение для выяснения этиологического фактора процесса.

Беременность – это всегда волнительно и страшно, какой бы она не была по счету. Женщина несет ответственность не только за себя, но и за будущего наследника. Любое изменение состояния, странный симптом или подозрительное проявления должны привести пациентку в медицинское учреждение, где опытные специалисты смогут ответить на все вопросы. Не стоит обращаться за советом к подругам, родственницам и средствам массовой информации. Каждая женщина и ее беременность сугубо индивидуальны. А за то время, которое было потрачено впустую, иногда приходится тяжело расплачиваться. Только доктора с соответствующим квалификационным уровнем имеют право выставлять диагнозы и заниматься их лечением.

Использованная литература:

1. Замалеева Р.С., Мальцева Л.И., Черепанова Н.А. и др. Состояние проблемы лечения и прогнозирования задержки развития плода // Практическая медицина. – 2016. – №1 (93). – С. 41-44.
2. Тезиков Ю.В., Липатов И.С. Прогнозирование и диагностика тяжёлых форм плацентарной недостаточности // Акушерство и гинекология. – 2012. – №1. – С. 35-42.
3. Щеголев А.И. Современная морфологическая классификация повреждений плаценты // Акушерство и гинекология. – 2016. – № 4. – С. 16–23.