Операция гистерорезектоскопия

Что такое гистерорезектоскоп?

Благодаря внедрению в гинекологическую практику гистерорезектоскопии, появилось новое направление в хирургии. Появляется всё больше операций, которые могут проводиться таким способом. Они более щадящие для пациентки, так как обеспечивают относительно быстрое восстановление и хороший эстетический результат (отсутствие шрамов на передней брюшной стенке).

Появляются всё новые гистерорезектоскопы. Техника совершенствуется, что делает операции ещё более эффективными и безопасными. Первыми появились монополярные гистерорезектоскопы, но сегодня в большинстве современных клиник используются более безопасные биполярные. Инструмент состоит из двух основных частей:

• оптическая система – позволяет осматривать полость матки, вести визуальный контроль операции;
• набор инструментов, в основном электродов, с помощью которых выполняются необходимые манипуляции в маточной полости.

Основные гистероскопические операции

Изначально процедура может начинаться как гистероскопия. Врач осматривает полость матки в поисках источника симптомов (кровотечений из матки, бесплодия, тазовой боли и т.д.). Обнаружив заболевание, он сразу же может выполнить хирургическое лечение. Тогда диагностическая процедура переходит в лечебную, которая и носит название гистерорезектоскопия.

Существует огромное количество гистероскопических операций. Их количество постоянно увеличивается. Всё чаще гистерорезектоскопия заменяет собой лапаротомию (операция, требующая разреза на передней брюшной стенке) и гистерэктомию (удаление матки). Внедрение трансцервикальных хирургических операций позволило расширить возможности органосохраняющей хирургии.

К основным вмешательствам, которые проводятся таким способом, стоит отнести следующие:

• удаление полипов эндометрия;
• разрушение внутриматочных синехий;
• устранение внутриматочной перегородки;
• удаление миоматозного узла;
• абляция эндометрия.

По возможности хирургические операции проводят в раннюю пролиферативную фазу менструального цикла. Иногда гистерорезектоскопию делают на фоне гормональной терапии. В основном операцию делают через один или полтора месяца после завершения курса. В некоторых случаях для подготовки используются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Хирургическое вмешательство осуществляется сразу же после их отмены.

Общие принципы операции

В ходе проведения гистерорезектоскопии врач должен расширить маточную полость. По сути, никакой полости как таковой нет – это понятие скорее теоретическое, нежели практическое. На практике же стенки матки сомкнуты. Между ними нет никакого пространства, в котором врач мог бы выполнять необходимые лечебные манипуляции.

Чтобы полость появилась, в матку вводят жидкость. Если используется монополярный гистерорезектоскоп, это должны быть неэлектролитные жидкости, которые не способны проводить электрический ток. Обычно маточную полость расширяют растворами глюкозы, глицина или коллоидами. Если же применяют биполярный гистерорезектоскоп, в матку вводят обычный физраствор.

С целью обезболивания во время гистероскопических операций чаще всего используют внутривенный общий наркоз. Большинство вмешательств имеют невысокую продолжительность. Они выполняются в течение максимум 30 минут.

Другие варианты анестезии, которые применяются в случае ожидаемой высокой длительности гистерорезектоскопии:

• эндотрахеальный наркоз (используется всегда, если гистероскопия сочетается с лапароскопией);
• эпидуральная анестезия (женщина находится в сознании, но ничего не чувствует, так как блокируется проведение болевых импульсов на уровне спинного мозга).

Основные проблемы гистерорезектоскопии – это абсорбция вводимой в матку жидкости, которая расширяет её полость, и потеря крови, которую трудно контролировать. Врач постоянно контролирует, какой объем наполнителя введен в маточную полость, и сколько раствора из неё вышло. Постепенно часть жидкости всасывается в кровь. Это приводит к созданию дефицита (заходит в матку больше, чем выходит). Как только этот дефицит превышает 1 л, врач стремится завершить операцию как можно быстрее.

Превышение дефицита более чем на 2 л является показанием для экстренного завершения хирургического вмешательства.

Дополнительные меры, которые принимаются для предотвращения отека легких и судорог, вызванных гипергидратацией:

• контроль уровня электролитов в крови;
• введение диуретиков;
• инфузионная терапия.

Гистерорезектоскопия для удаления миоматозных узлов

Миома является одним из наиболее частых показаний для проведения гистерорезектоскопии. Но эта операция используется наряду с другими способами лечения. Другие варианты: консервативная терапия, эмболизация маточных артерий, удаление матки. Тем не менее, миомэктомия остается наиболее частой хирургической операцией, которая выполняется при этом заболевании. Полностью матку стараются не удалять, это делают лишь в крайних случаях (при быстром росте миомы, шеечном расположении, либо достижении размера миомы 16 недель).

Когда требуется удаление миомы?

Основными показаниями для гистерорезектоскопии при миоме матки являются:

• Необходимость сохранения репродуктивной функции. В иных случаях может быть удалена вся матка, а не только миоматозные узлы.
• Постоянные маточные кровотечения.
• Бесплодие. Миомэктомию делают с целью восстановления фертильности, даже если она не представляет угрозы здоровью, не вызывает кровотечений или тазовой боли.

Противопоказания к гистерорезектоскопии

Гистерорезектоскопия миомы матки не проводится при подозрении на рак, центрипетальном росте межмышечной миомы, величине маточной полости свыше 10 см. Нежелательно делать операцию данного типа, если миоматозный узел растет из перешейка или дна матки, либо миома с подслизистым расположением по данным УЗИ имеет диаметр свыше 6 см.

Подготовка к удалению миомы

Перед операцией проводят тщательное обследование женщины. Важно исключить злокачественные опухоли и предраковые процессы. Для этого берут мазки из шейки матки на онкоцитологию, биопсию эндометрия, УЗИ органов малого таза. Возможно выполнение предварительной диагностической гистероскопии.

Список инструментальных и лабораторных исследований, которые показаны перед любой операцией, в том числе перед удалением миоматозного узла:

• ЭКГ;
• рентген грудной клетки;
• общие анализы крови, мочи;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмма;
• оценка чистоты влагалища (мазок на флору).

Накануне операции делают очистительную клизму. Непосредственно перед хирургическим вмешательством опорожняют мочевой пузырь.

Как с помощью гистерорезектоскопии удаляют миому?

1. Врач расширяет цервикальный канал.
2. Вводит гистероскоп с диагностическим корпусом в маточную полость.
3. Проводит ревизию полости матки и идентифицирует миому.
4. Меняет диагностический корпус на хирургический.
5. Доктор постепенно срезает ткань узла электродом в виде стружки.
6. Скопившиеся фрагменты миомы удаляет при помощи щипцов.

Операцию доктор может проводить в один или два этапа. Одноэтапная операция предполагает удаление миомы полностью. При этом глубина иссечения интерстициальной части пролиферата не должна превышать 1 см. Оставшаяся часть сама выходит в маточную полость. Но если этого не случится, доктор должен остановить операцию и выполнить удаление остаточного объема миомы на втором этапе хирургического вмешательства.

Как правило, значительной кровопотери во время гистерорезектоскопии нет. Изредка открывается кровотечение. Это возможно, если поврежден глубокий слой мышечного слоя матки. В ходе хирургической операции доктор коагулирует сосуды электродом.

Если миома удалена одномоментно, вместе с интерстициальной частью, эта операция более рискованная. Потому что при внедрении вглубь тканей есть риск повредить сосуды. Если же врач считает, что такая процедура в данной ситуации целесообразна, он её выполняет в один этап, но через 3 месяца проводит контрольную гистероскопию. Он смотрит, не осталось ли неудаленных фрагментов миомы.

Иногда большая часть узла расположена в маточной стенке. Тогда используется в основном двухэтапная операция. На первом этапе врач частично удаляет миому. Затем назначает гормональную терапию на 2 месяца. За это время остаточная часть узла выходит в маточную полость. После этого проводится повторная операция. Врач удаляет остаток миомы.

Другие хирургические операции

Вкратце опишем некоторые другие хирургические вмешательства, которые выполняются гистероскопическим методом.

Рассечение внутриматочных синехий

Иногда синехии мягкие. В таком случае достаточно разделить их тубусом гистерорезектоскопа. В иных случаях синехии становятся плотными и толстыми. Их приходится разрезать. Для этого могут быть использованы:

• щипцы;
• ножницы;
• электронож.

Все синехии рассекают поочередно, пока маточная полость не восстановит свою нормальную форму. Врач начинает работать с дна матки, а затем постепенно продвигается в сторону устьев фаллопиевых труб.

Если в матке присутствуют множественные синехии, операция по их удалению относится к числу наиболее сложных. Поэтому её должен выполнять опытный хирург. Вероятным осложнением является перфорация матки. Для снижения риска гистерорезектоскопию проводят под ультразвуковым контролем. В самых тяжелых случаях применяют лапароскопический контроль.

Читайте также: Что такое внутриматочные синехии

Метропластика с гистерорезектоскопией

Целью гистерорезектоскопии может быть рассечение внутриматочной перегородки. Её рассекают постепенно, по центру. В конце процедуры открывается кровотечение. Для врача это сигнал, что хирургический инструмент достиг дна матки. Он прекращает дальнейшее рассечение перегородки и коагулирует сосуды.

Как правило, такая операция проводится по причине бесплодия. Потому что сама по себе перегородка не вызывает никаких симптомов и не беспокоит женщину. Цервикальную часть перегородки оставляют. Потому что её рассечение повышает риск развития истмико-цервикальной недостаточности – одной из основных причин потери беременности после 12 недели.

Начинают рассекать перегородку от внутреннего зева. Задача врача состоит в том, чтобы сформировать нормальную маточную полость. После операции назначаются препараты эстрогенов на 2-3 месяца. Это позволяет снизить риск образования синехий в зоне рассечения перегородки.

Абляция эндометрия

Может проводиться лазерным или электрохирургическим способом. Одним из этих видов энергии врач воздействует на эндометрий всех стенок матки. Если обнаруживаются полипы и небольшие миоматозные узлы, они иссекаются перед проведением манипуляции.

Читайте также: Чем полип отличается от миомы

Показания к операции:

• маточные кровотечения после 35 лет, которые не купируются гормональными препаратами;
• рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия;
• отсутствие у женщины репродуктивных планов (после операции развивается бесплодие).

Резекцию эндометрия осуществляют, не доходя минимум 1 см до цервикального канала, иначе может развиться его атрезия. В глубину эндометрий разрушают до появления циркулярных мышечных волокон. При тонком эндометрии глубина воздействия составляет лишь 2-3 мм, чтобы не повредить крупные сосуды и не спровоцировать кровотечение.

После операции

Гистерорезектоскопия включает множество разновидностей хирургических операций. В каждом случае послеоперационное ведение пациентов имеет особенности.

Чаще всего после операции пациентке не выдают никаких особенных рекомендаций. Инвазивность процедуры невысокая, кровопотеря не большая. Пациентку выписывают домой в день проведения вмешательства или на следующий, если гистероскопия была простой, и никаких осложнений нет.

Нормой является выделение крови или сукровицы из влагалища в течение до 1 месяца после операции. Иногда выходят фрагменты удаленных тканей, которые могли сохраниться в маточной полости.

Если проводилось рассечение внутриматочных синехий, может устанавливаться внутриматочная спираль. Это требуется для снижения риска рецидива. По данным некоторых авторов, повторное образование синехий происходит в 50% случаев, если не принимаются никакие меры по предотвращению их формирования.

Антибиотики с профилактической целью после гистерорезектоскопии обычно не назначают. Исключение составляют случаи, когда в матку вводят катетер Фолея или силиконовый баллон для предотвращения сращиваний. Тогда проводится курс антибиотикотерапии в течение нескольких дней. Он также рекомендован при наличии выкидышей в анамнезе и после рассечения внутриматочной перегородки.

Для улучшения процессов заживления тканей могут быть назначены оральные контрацептивы на 2-3 месяца после гистерорезектоскопии.

Список использованной литературы:

1. Каппушева Л.М. Оперативная гистероскопия // - М.: 2000. - 3. - С. 53-59.
2. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Гистерорезектоскопия. - М.: Медицина, 1997. - 180 с.
3. Айламазян Э.К. Гинекология. - СПб.: Спец Лит, 2013. - 369 с.