Признаки замершей беременности

2260 Статьи 15 Октября 2019 Еличева Людмила Федоровна В избранное

Замершей беременностью считают внутриутробную гибель эмбриона или плода при несостоявшемся выкидыше. Симптомы возникают в связи с нахождением в матке погибшего плодного яйца, инертностью миометрия и нарушением системы коагуляции крови. Отличием патологии от самопроизвольного аборта является отсутствие самопроизвольного изгнания плодного яйца. Оно остается в маточной полости полностью или частично.

Этиология

Причины замершей беременности весьма разнообразны. Чаще всего эмбрион прекращает развитие на фоне хронических воспалительных процессов эндометрия. Возможно также первичное инфицирование уже после наступления беременности.

Изображение №0: Признаки замершей беременности - ЭКО-блог

Другие причины:

  • хромосомные мутации плода;
  • анатомические дефекты матки;
  • коагулопатии (нарушения функции свертывающей системы крови).

В развитии замершей беременности может сыграть основную роль дефицит прогестерона. Сам плод принимает активное участие в его образовании и метаболизме. Этот процесс может нарушиться, что усиливает реакции иммунного отторжения плода и ухудшает кровоснабжение в матке. Важным отличительным признаком замершей беременности от выкидыша является прекращение обмена фетального (плодового) прогестерона.

Частой причиной являются хромосомные аномалии плода. Подавляющее большинство из них – количественные. В 95% случаев выявляются либо лишние хромосомы, либо недостающие. Чем меньше срок, тем выше вероятность, что именно аберрации стали причиной замершей беременности. При неполноценности генетического аппарата развитие эмбриона может остановиться в любой момент, и чем тяжелее нарушения, тем раньше это происходит.

Предполагается низкая способность клеток к делению в случае наличия хромосомных перестроек, что и становится причиной прекращения жизнедеятельности.

Основные причины хромосомных аберрацией у эмбриона:

  • оплодотворение яйцеклетки сразу двумя или тремя сперматозоидами;
  • отсутствие расхождения парных хромосом в процессе их деления;
  • сбои на этапе первых митотических делений (удвоение хромосом, отсутствие разделения цитоплазмы).

Ведущей причиной считается хронический эндометрит. Он развивается на фоне нарушения работы иммунной системы, активизации нормофлоры влагалища или половых инфекций. В результате имплантация эмбриона неполноценная. Она либо чрезмерная, либо недостаточная.

Субъективные признаки

Основные признаки замершей беременности на ранних сроках, которые может ощутить сама пациентка, следующие:

  1. Исчезают симптомы беременности. Больше не тошнит по утрам, нет повышенной температуры тела, изменения вкусовых ощущений и т.д.
  2. Молочные железы становятся меньше и мягче. Это происходит уже через 4-5 дней после гибели эмбриона.
  3. Если погибший эмбрион находится в матке более 3 недель, могут появляться общие симптомы интоксикации. Это слабость, головная боль, тошнота.

Симптомы при начинающемся отторжении плодного яйца

Спустя один или полтора месяца может начаться аборт, но он при замершей беременности не завершается. Соответственно, состояние женщины классифицируется как угрожающий или начавшийся выкидыш, аборт в ходу или неполный.

Симптомы угрожающего аборта:

Изображение №1: Признаки замершей беременности - ЭКО-блог

  • боли в нижней части живота;
  • незначительное кровянистое отделяемое из половых путей;
  • увеличение тонуса матки.

Признаки начавшегося аборта:

  • более сильные кровянистые выделения;
  • приоткрытие канала шейки матки.

Признаки аборта в ходу:

  • схваткообразные сокращения эндометрия;
  • на более поздних сроках – подтекание околоплодных вод;
  • открытие внутреннего и наружного зева;
  • обнаружение элементов плодного яйца во влагалище или цервикальном канале;
  • обильные кровянистые выделения.

Неполный аборт – опасное состояние, которое становится причиной тяжелого кровотечения. В матке остаются фрагменты плодного яйца. Во втором триместре в маточной полости сохраняются остатки плаценты.

Объективные признаки

Объективные симптомы замершей беременности оцениваются врачом в ходе осмотра, гинекологического исследования, проведения клинических проб. Отмечаются следующие проявления:

  • Исчезновение цианоза (посинения) слизистой влагалища и шейки матки. Если замершая беременность диагностируется на ранних сроках гестации, этот симптом появляется спустя месяц после гибели эмбриона, если на поздних сроках – через полтора или два месяца.
  • Отставание матки в размерах от фактического срока гестации. В наибольшей степени выражено, если эмбрион погибает до 12 недели, чуть меньше – если это происходит до 20 недели. Если после 20 недели, то матка может быть нормальных размеров, соответствующих сроку гестации.
  • Изменение консистенции матки. Она уплотняется, либо напротив, размягчается. Хотя этот признак выявляют довольно часто, он не считается надежным. Поэтому практически не учитывается в клинической диагностике.
  • Раскрытие цервикального канала. У нерожавших женщин он раскрывается на один-полтора сантиметра, у рожавших – до 3 сантиметров. Этот симптом появляется, если гибель плода состоялась не ранее 12, но не позднее 20 недели.
  • Выделения из матки. Это густая коричневая слизь. Она появляется, если плод погиб на сроке более 14 недель, и находится в матке в течение 1 месяца и более. Отделяемое может не вытекать из половых путей, но обнаруживается при помощи зеркал.
  • Крепитация в результате трения костей черепа при наружном акушерском исследовании. Так замершая беременность проявляется только на поздних сроках, когда гибель плода состоялась после 30 недели.

Ультразвуковые признаки

На любом сроке основным методом диагностики остается УЗИ. Хотя в первой половине гестации признаки бывают сомнительными. В таком случае диагноз ставится после наблюдения, оценке лабораторных параметров в динамике. Иногда неразвивающаяся беременность констатируется сразу, после однократно проведенного УЗИ.

Первая половина беременности

В ранний период выделяют две разновидности замершей беременности: анэмбриония или гибель эмбриона.

Изображение №2: Признаки замершей беременности - ЭКО-блог

В первом случае эмбриона нет вообще. Определяется пустое плодное яйцо на УЗИ. Во втором случае отсутствует сердцебиение.

Анэмбриония 1 типа – эмбрион отсутствует на момент проведения УЗИ. Средний диаметр плодного яйца не превышает 2,5 сантиметра. Размер матки не отвечает его размерам, обгоняя его на несколько недель. Это связано с тем, что плодное яйцо прекращает свой рост.

Анэмбриония 2 типа – плодное яйцо растет нормально, на момент проведения УЗИ (обычно это 10 неделя беременности) оно достигает в среднем 5 сантиметров. Но закладка ворсинчатого хориона не происходит, хотя в норме должна определяться на УЗИ с 8 недели гестационного периода.

Вторая половина беременности

УЗИ особенно информативно во 2 или 3 триместре, потому что позволяет установить диагноз сразу, без дополнительных исследований или динамического наблюдения. Замершая беременность констатируется при характерных изменениях, которые затрагивают:

  • головку плода;
  • позвоночник;
  • плаценту.

Основные изменения головки на УЗИ включают расхождение костей черепа, уплощение сводов, несимметричность или исчезновение контура, отвисание нижней челюсти. Часто наблюдается выраженная деформация лицевой части черепа. Она наиболее выражена на ранних сроках гестации. В черепной коробке могут определяться тени от свободно располагающегося газа.

Изменения со стороны позвоночника: его искривление, появление патологических углов, либо напротив, исчезновение физиологических изгибов (неестественно прямой позвоночник). Конечности разбросаны, кости изменены. Деформирована грудная клетка, головка отклонена и находится под неестественным углом по отношению к позвоночному столбу. Контуры костей становятся нечеткими. Плод располагается в неправильном положении относительно центра матки. Кроме того, его размеры не соответствуют сроку гестации.

При исследовании плаценты отмечают её преждевременную отслойку на отдельных участках. Обнаруживаются кисты, очаги некроза, кальцификаты, инфаркты. Плацента приобретает дольчатую структуру. Кальцификация затрагивает в большей степени материнскую часть плаценты.

Лабораторные признаки

Помогают в диагностике замершей беременности лабораторные исследования. Определяют такие показатели:

Трофобластический бета-1-гликопротеин. Вырабатывается плодовой частью плаценты. Выполняет функции транспортного белка. Он также угнетает иммунитет, чтобы эмбрион не был отторгнут иммунными реакциями материнского организма (он обладает отличным генотипом и с точки зрения иммунитета является чужеродным телом). При неосложненном течении беременности уровень бета-1-гликопротеина постоянно растет. Он начинает определяться через 1-2 недели после овуляции. Концентрация постепенно повышается с 10 мкг/мл на 6 неделе гестации до 280 мкг/мл перед родами. Сразу же после гибели плодного яйца уровень этого белка в крови снижается. Особенно заметным этот лабораторный признак становится через 3 недели после прекращения жизнедеятельности плода или эмбриона. В этот период бета-1-гликопротеин снижается в 5-7 раз.

Плацентоспецифический альфа-1-микроглобулин. Вырабатывается материнской частью плаценты. Уровень белка в течение беременности то возрастает, то снижается на разных сроках. Но в любом случае его нормы определены для каждого периода гестации. При гибели плода уровень альфа-1-микроглобулина повышается в 2,5 раза и более. Это связано с разрушением материнской части плаценты и высвобождением этого вещества из погибших клеток. Оно попадает в кровь, создавая в плазме высокую концентрацию.

Изображение №3: Признаки замершей беременности - ЭКО-блог

Альфа-фетопротеин. Уровень АПФ повышается. Он достигает максимума уже через 3 дня после гибели эмбриона. На фоне замершей беременности концентрация АПФ в крови превышает норму в полтора-три раза.

Хорионический гонадотропин человека. Уровень ХГЧ постоянно растет. Это лабораторный показатель, отражающий нормальное течение беременности. ХГЧ начинает продуцироваться уже с первого дня гестации. На 10 неделе концентрация гормона достигает максимальных значений. Затем она несколько снижается, и снова начинает увеличиваться. При замершей беременности уровень ХГЧ резко уменьшается. Он ниже нормы в среднем в 8 раз на 6-12 неделе, в 3 раза на более поздних сроках.

Другие лабораторные показатели, имеющие меньшее значение в диагностике замершей беременности:

  • плацентарный лактоген – снижен в 2-3 раза;
  • прогестерон – в норме;
  • эстрогены снижены.

Выяснение причин

Целью диагностики является не только установление факта неразвивающейся беременности. Важно также установить её причины. Это позволит устранить их и избежать повторных таких случаев в будущем.

Исследования, которые проводятся:

  • цитогенетический анализ абортуса;
  • исследование кариотипа родителей;
  • гистероскопия – позволяет выявить внутриматочную патологию;
  • УЗИ органов таза или МРТ;
  • исследование уровня гормонов в крови;
  • определение антикардиолипиновых иммуноглобулинов разных классов, волчаночного антикоагулянта, аутоантител к бета-2-гликопротеину;
  • коагулограмма;
  • анализы на половые инфекции.

В большинстве случаев полное обследование женщин после первого эпизода невынашивания не проводится. Считается, что это с высокой вероятностью случайность, а не закономерное явление, которое стало последствием заболевания. Если же замершая беременность случилась повторно, это явление называют привычным невынашиванием. Оно требует полноценной диагностики, потому что риск повторной гибели эмбриона остается высокой.

Лечение замершей беременности

Лечебная тактика зависит от того, в каком триместре произошло это событие. Большинство случаев приходится на первую половину гестации. Варианты лечения:

  1. Наблюдение в течение 1-2 недель. На самых ранних сроках есть все основания надеяться, что плодное яйцо выйдет без медицинского вмешательства. Если для поддержки лютеиновой фазы использовались препараты прогестерона, их отменяют.
  2. Медикаментозная терапия. Используются антипрогестагены и простагландины. Сократительная способность матки повышается, и плодное яйцо покидает её полость.
  3. Вакуумная аспирация плодного яйца после предварительной подготовки цервикса. Она осуществляется при помощи гидрофильных расширителей или путем назначения простагландинов.
  4. Вакуумная аспирация плодного яйца после расширения шейки матки.
  5. Дилятация и кюретаж (выскабливание полости матки).

После проведения аборта сразу желают УЗИ. Врач должен убедиться, что он удалил все остатки плодного яйца и плаценты. После процедуры назначаются антибактериальные средства. Они особенно важны, если беременность замерла на фоне воспалительных процессов матки, либо плодное яйцо длительное время находилось в маточной полости. Антибиотики снижают риск послеабортного эндометрита.

Профилактика привычного невынашивания

Состояние эндометрия играет ведущую роль в патогенезе замершей беременности. Важно, чтобы женщина после лечения прошла восстановление. Это снижает риск повторных эпизодов невынашивания.

В большинстве случаев замершая беременность заканчивается инвазивным вмешательством. Врачи механически воздействуют на эндометрий. Кроме того, в нём часто протекают воспалительные процессы. Они могли начаться и до гибели эмбриона, став его причиной. Иногда воспаление начинается после этого события, потому что замершая беременность диагностируется не сразу. Плодное яйцо длительное время находится в матке.

Изображение №4: Признаки замершей беременности - ЭКО-блог

Оно инфицируется бактериями и приводит к воспалительному процессу внутренней оболочки матки.

Элементы реабилитации:

  • противовоспалительное лечение;
  • физиотерапия;
  • местная терапия препаратами;
  • гормональные средства.

У 50-60% женщин, которым сделан кюретаж по поводу неразвивающейся беременности, в эндометрии обнаруживаются признаки воспаления. У 70% из них выявляются возбудители половых инфекций. Поэтому им показано специфическое лечение. Оно проводится после обследования на инфекционные заболевания при помощи бактериоскопии, бактериологического посева и ПЦР. Схема терапии зависит от выявленного возбудителя.

Иногда обнаруживается воспалительный тип мазка. При этом выявить конкретных возбудителей половых инфекций не удается. Это говорит о том, что воспаление вызвано условно-патогенной флорой. В таких ситуациях женщинам назначают свечи или вагинальные таблетки с антисептиками.

Недостаточность лютеиновой фазы требует назначения препаратов прогестерона во второй фазе цикла. Часто с этой целью применяют Дюфастон. Его принимают с 16 по 25 день цикла.

Если гормональных нарушений нет, женщинам назначают в течение 3-6 месяцев оральные контрацептивы. Они помогают избежать повторного наступления беременности на фоне не до конца восстановившегося эндометрия. Кроме того, со временем улучшают его структуру, что в будущем создаст хорошие условия полноценной имплантации плодного яйца и для нормального протекания гестационного периода.

Дополнительная терапия требуется в случае обнаружения:

  • истмико-цервикальной недостаточности;
  • антифосфолипидного синдрома;
  • эндокринных заболеваний;
  • миомы матки.

Перед следующей беременностью нужна прегравидарная подготовка. Она начинается за 2-4 месяца до зачатия. Женщина принимает фолиевую кислоту, препараты йода, проводит оценку биоценоза влагалища. В случае необходимости выполняется коррекция состава микрофлоры, проводится медико-генетическое консультирование. Важно выявить и вылечить все экстрагенитальные заболевания, которые снижают вероятность успешного течения и завершения гестационного периода.

60 2
Автор статьи:
Акушер-гинеколог по беременности и родам
Похожие статьи
УЗИ - ЭКО-блог
> Статьи
УЗИ
Оставить комментарий
Задать вопрос врачу