Признаки замершей беременности

Замершая беременность относится к клинической ситуации, при которой внутриматочная беременность присутствует, но более не развивается нормально. Беременность будет называться замершей беременностью только в том случае, если диагноз неполного аборта или самопроизвольного аборта будет исключен. До широкого использования УЗИ термин «замершая беременность» применялся к беременностям без роста матки в течение длительного периода времени, обычно 6 недель.

Причины замершей беременности обычно те же, что и причины самопроизвольного аборта или невынашивания беременности на ранних сроках.

Причины замершей беременности включают:

• анэмбриональную беременность (повреждение яйцеклетки),
• хромосомные аномалии плода,
• заболевания матери,
• эмбриональные аномалии,
• аномалии плаценты,
• аномалии матки.

Существуют факторы возникновения замершей беременности, связанные с состоянием матери, такие как:

• Инфекционный фактор;
• Социально-биологические (экология, возраст, профессиональные вредности, неудовлетворительные жилищные условия, вредные привычки);
• Иммунологический фактор (несовместимость по группе и резус-фактору крови матери и плода, и т.д.);
• Эндокринная патология (НЛФ, гиперандрогения);
• Психогенный фактор;
• Соматические заболевания и интоксикации.

Практически всем самопроизвольным абортам предшествует замершая беременность. Редким исключением является прерывание нормальной беременности из-за аномалии матки.

Виды замершей беременности

Замершая беременность может проявляться как анэмбриональная беременность (пустой мешок или пораженная яйцеклетка) или как гибель плода до 20 недель беременности.

Субъективные признаки

При замершей беременности симптомы практически всегда отсутствуют, иногда могут присутствовать коричневатые выделения. К субъективным признакам можно отнести то, что исчезают симптомы беременности, такие как тошнота, рвота и болезненность молочных желез. Но полностью опираться при постановке диагноза замершей беременности на них нельзя, т.к. эти симптомы исчезают и при нормально протекающей беременности в сроке 14-16 недель.

На более поздних сроках симптомом замершей беременности является отсутствие шевелений плода. Первое шевеление плода обычно ощущает женщина на 18-20 неделе. Если шевеления прекратились на длительное время, то это повод обратиться к гинекологу.

Симптомы при начинающемся отторжении плодного яйца

К симптомам начинающегося отторжения плодного яйца можно отнести:

• вагинальное кровотечение,
• спазмы,
• розовато-белая слизь
• боль в спине или животе.

Такие симптомы замершей беременности весьма опасны и нуждаются в срочном посещении гинеколога.

Первая половина беременности

Замершая беременность на ранних сроках беременности встречается чаще, чем на поздних сроках. Связано это с так называемыми критическими сроками беременности, которые получили свое название из-за большой вероятности гибели или нарушения деятельности плода.

Первый критический период припадает на первые несколько месяцев беременности, когда у плода формируются органы.

1. 7-8 день после оплодотворения происходит имплантация яйцеклетки в полость матки. В это время зародыш может погибнуть либо произойдет дальнейшее его развитие при воздействии провоцирующих факторов.
2. 3-8 неделя беременности – в это время формируется плацента и происходит деление клеток с последующим преобразованием в органы и системы.

Замершая беременность на 3 неделе чаще всего связана с хромосомными заболевания плода или грубыми патологиями развития несовместимыми с жизнью (отсутствие закладки жизненноважных органов – головного мозга, сердца и т.д.)

Замершая беременность на 8 неделе чаще всего связана с патологией плаценты – нет закладки либо формируется недолжным образом.

Вследствие этого зародыш не получает необходимых обменных процессов для последующего развития и гибнет.

Читайте также: Развитие плода по неделям беременности

Вторая половина беременности

Риск развития замершей беременности во второй половине беременности связан со вторым и третьим критическими периодами.

1. 14-20 неделя. В это время головной мозг приобретает сходные очертания с взрослым головным мозгом, формируются отделы.
2. 20-24 неделя. Происходит развитие органов и образование систем организма, таких как кровообращения, нервной, свертывания крови и других.
3. 28-34 недели беременности. Возможны преждевременные роды, рождение детей с малой массой или мертворожденных детей.

Замершая беременность на 15-20 неделе беременности связана с нарушением образования клеток головного мозга, формирования отдельных отделов центральной нервной системы.

Замершая беременность на 20-24 и 28-34 неделях беременности связана с острыми инфекционными заболеваниями матери, которые способны проникнуть через хорошо сформированную плаценту, например, такие, как краснуха, ветряная оспа.

Объективные признаки замершей беременности

Единственный способ, с помощью которого акушер-гинеколог может диагностировать замершую беременность, — это провести ультразвуковое исследование. Но даже в этом случае, большинство врачей, не решается озвучить диагноз замершей беременности на основании отсутствия частоты сердечных сокращений плода на одном УЗИ, особенно в самые первые дни.

Вспомогательным методом оценки служит лабораторная диагностика – определение уровня ХГЧ. Количественное определение уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) полезно для очень ранней оценки беременности, когда на УЗИ еще не видно мешка в матке.

Ультразвуковые признаки замершей беременности

Ультразвуковыми критериями, указывающими на замершую беременность, являются:

• диаметр плодного пузыря более 16 мм без сердечной активности
• диаметр полюса плода более 4 мм без сердечной активности
• на более поздних сроках – отсутствие жизненноважных органов (головного мозга, сердца) без сердечной деятельности
• отсутствие шевелений плода, начиная с 7-8 недели

Лабораторные признаки

К лабораторным признакам замершей беременности относится несоответствие уровня ХГЧ к сроку беременности либо отсутствие увеличения на протяжении 48 часов. Норма ХГЧ, мЕд/мл Срок беременности в неделях 25-300 1-2 1500-5000 2-3 10-30 тыс 3-4 20-95 тыс 4-5 50-100 тыс 5-6 50-120 тыс 7-8 50-130 тыс 8-9 50-180 тыс 9-10 50-200 тыс 11-12 20-100 тыс 13-15 20-95 тыс 15-25 10-60 тыс 26-37

В данной таблице указаны референсные данные соотношения ХГЧ к сроку беременности. Но если у женщины на протяжении многих недель уровень ХГЧ стоит на одной и том же значении (как например с 5 по 12 неделю нормой считается 50 тыс мЕд/мл) и не меняется, то это повод сделать внеплановое УЗИ.

Читайте также: Что показывает анализ крови на ХГЧ

Диагностика замершей беременности

Количественное определение хорионического гонадотропина человека

Если существует подозрение на внематочную беременность, уровни следует контролировать с 48-часовыми интервалами, пока не будет достигнут дискриминационный уровень. Дискриминационный уровень ХГЧ – это уровень, при котором внутриматочная беременность должна быть видна на трансвагинальном УЗИ. В большинстве учреждений это составляет около 1500–2000 мМЕ/мл при стандартизации в соответствии с Международным эталонным препаратом (IRP).

Как только мешок четко виден в матке, более низкие, чем ожидалось, уровни ХГЧ или прогестерона увеличивают вероятность аномальной беременности, но не являются диагностическими. Таким образом, визуализация является единственным методом для диагностики замершей беременности.

Ультразвуковое исследование

Как только уровень ХГЧ достигает дискриминационного уровня, вагинальное УЗИ заменяет анализы крови в качестве основного средства оценки. Если выявляется истинное внутриматочное плодное яйцо, внематочная беременность исключается. При естественно зачатой ​​беременности сосуществование внематочной и внутриматочной беременности встречается крайне редко (1/30 000). Однако при использовании вспомогательных репродуктивных технологий следует учитывать сосуществование внематочной и внутриматочной беременности. После того как в матке был обнаружен плодный мешок, следующим шагом является определение того, является ли беременность нормальной или нет.

Трансвагинальное УЗИ является лучшим методом визуализации для оценки внутриматочного содержимого. Для постановки диагноза замершей беременности с помощью УЗИ результаты могут включать, но не ограничиваться: отсутствием полюса плода, отсутствием роста полюса плода, полюсом плода без явного сердцебиения, отсутствием желточного мешка в соответствующем гестационном возрасте, деформированным желточным мешком или отделение плаценты

Несмотря на то, что существуют ультразвуковые критерии, которые убедительно подтверждают диагноз, большинство пациентов и врачей предпочитают использовать повторное УЗИ, чтобы подтвердить, что беременность является замершей, а не просто нормальной беременностью на ранних сроках. В большинстве случаев повторное УЗИ через 1 неделю подтвердит отсутствие прогрессирующего развития. В случае очень раннего срока беременности, когда диаметр плодного яйца меньше 5-6 мм лучше повторить исследование через 10-14 дней. Серийное ультразвуковое исследование не требуется, если ультразвуковое исследование ранее выявило плод без сердечной деятельности.

Другие тесты

Ткань, полученную во время выскабливания полости матки, следует исследовать, чтобы подтвердить, что были получены ткани плода. Более обширные тесты, такие как хромосомный анализ, обычно не показаны. Однако в случаях рецидивирующих потерь может быть назначено кариотипирование родителей. Важно документировать резус-статус и проводить соответствующее лечение, если резус-отрицательный. Гистологические данные: гистологические данные аналогичны таковым при самопроизвольном аборте. Должно присутствовать различное количество плацентарной и/или фетальной ткани, и обычно о них сообщают как о продуктах зачатия.

Лечение замершей беременности

Стандартом лечения замершей беременности является хирургическое удаление нежизнеспособного плода и плаценты (если она успела сформироваться).

Несостоявшуюся беременность на ранних сроках (до12 недель) лечат с помощью аспирационного выскабливания, которое обычно проводится в амбулаторных условиях. Пациентке проводят местную либо внутривенную анестезию и при помощи вакуум-аспиратора, а именно аспирационной трубки, которая вводится в полость матки, удаляют плод и слизистую оболочку матки.

При замершей беременности на позднем сроке (более 12 недель) выскабливание проводится под общим наркозом и только в гинекологическом стационаре. Выскабливание проводится только после сдачи лабораторных анализов, таких как общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма. При нормальных показателях анализов женщину переводят в операционный блок. Выскабливание происходит в присутствие анестезиолога, который следит за состоянием женщины во время общего наркоза. Сама процедура происходит при помощи кюретажа – гинеколог при помощи зеркал раскрывает полость влагалища и разными видами кюреток удаляет содержимое матки. После выскабливания пациентка должна быть в гинекологическом стационаре несколько дней для профилактики возможных осложнений.

Медикаментозный аборт при замершей беременности

Медикаментозное лечение при замершей беременности возможно только на ранних сроках беременности (до 8 недели).

Суть этого метода состоит в том, что женщина принимает мифепристон или мизопростол в необходимой дозировке в присутствии гинеколога и еще пару часов находится в амбулаторных условиях. Через 1-2 суток прием препарата повторяют, но уже в меньшей дозировке. Спустя 2 суток женщине показано УЗИ и осмотр в зеркалах у гинеколога.

Мифепристон и мизопростол вызывают гибель плода и усиливают сократительную способность матки по типу родов, при этом у женщины выделения подобны менструациям, нос ними выходит и плодное яйцо с зародышем.

Медикаментозный аборт эффективен более, чем на 90%, но все же после него возможны осложнения в виде неполного удаление тканей плода из полости матки либо кровотечения, в таких случаях проводят выскабливание полости матки по типу кюретажа.

На данный момент медикаментозное лечение и выжидательная тактика ограничены клиническими испытаниями или зарезервированы для пациентов, которые отказываются от хирургического лечения.

Осложнения замершей беременности

Осложнения возникают редко и обычно связаны с процессом опорожнения матки.

После медицинского или хирургического выскабливания могут остаться ткани плода или слизистой матки, но чаще такое происходит после медикаментозного лечения. В такой ситуации показано повторное выскабливание матки.

Инфекция и кровопотеря иногда могут возникать после эвакуации содержимого матки. Если произошла гибель плода и содержимое находится в матке более 4 недель, уровень фибриногена может снижаться и вызывать проблемы с кровотечением.

Перфорация матки и синехии являются очень редкими осложнениями выскабливания матки.

Профилактика

Профилактика замершей беременности основывается на устранении этиологических признаков возникновения гибели плода внутриутробно.

Пара должна:

• пройти обследования со стороны половой системы и возможных инфекций, передающихся половым путем
• хронические заболевания привести в фазу компенсации
• отказаться от вредных привычек
• психологически настроиться на появление ребенка
• провести закаливание организма для уменьшения риска возникновения инфекционных заболеваний
• правильное сбалансированное питание

Хотя риск аллоиммунизации Rho(D) минимален после замершей беременности, женщинам с отрицательным Rho(D) следует вводить анти-D-иммуноглобулин. В этом нет необходимости, если отец Rho(D) отрицателен.

Прогноз

Прогноз для будущей беременности отличный. У большинства женщин нет проблем с зачатием и вынашиванием будущей беременности. Приблизительно 80-90% пациенток, перенесших однократный самопроизвольный аборт, впоследствии рожают жизнеспособный плод при следующей беременности. Для редких пациенток с замершей беременностью и 2 или более другими потерями беременности на ранних сроках прогноз несколько хуже и требуется дальнейшее обследование.

Читайте также: Когда беременность противопоказана?

Список использованной литературы

1. Акушерство: учебник / Б.М. Венцковский, И.Б. Венцковская, Л.Б. Гутман и др.; под ред. проф. Б.М. Венцковского, проф. Г.К. Степанковской,
проф. Н.Е. Яроцкого. — К.: ВСИ «Медицина», 2010. — 448 с.
2. Акушерство и гинекология. Иллюстрированный учебник / Невиль Ф. Хакер, Джозеф К. Гамбон, Кельвин Дж. Хобел; пер. с англ. под ред. Э.К. Айламазяна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012
3. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие / Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 456 с.