Операция Мармара

405 Все о мужском бесплодии 28 Февраля 2019 Храбров Тимур Юрьевич В избранное

Операция Мармара – это микрохирургическая варикоцелэктомия подпаховым доступом. Используется в лечении варикоцеле – расширения вен лозовидного сплетения. Это заболевание становится причиной бесплодия, не вызывая никаких симптомов. При прогрессировании оно вызывает атрофию яичка и становится причиной хронической боли в мошонке.

Показания

Микрохирургическая варикоцелэктомия подпаховым доступом была разработана и впервые выполнена Мармаром в 1985 году. Сегодня это «золотой стандарт» в лечении заболевания.

Показания у взрослых

Показанием к операции Мармара у взрослых мужчин является варикоцеле, которое:

  • стало причиной нарушения генеративной функции;
  • имеет 2 или 3 степень тяжести.

На практике оперируют обычно всех мужчин, у которых выявлено даже варикоцеле 1 степени, если беременность у супружеской пары не наступает более 1 года, либо при выявлении патологических результатов спермограммы при 2 исследованиях с интервалом в 14 дней.

Изображение №0: Операция Мармара - ЭКО-блог

Не лечат варикоцеле в таких случаях:

  • 1 степень заболевания и нормальные результаты спермограммы;
  • отсутствие у мужчины репродуктивных планов (то есть, если его не беспокоит бесплодие, которое уже развилось или возникнет в будущем);
  • отсутствие клинических симптомов и признаков атрофии яичка.

Таким образом, решение о необходимости операции Мармара принимает не только врач, но и сам пациент. Варикоцеле легкой степени никак не сказывается на качестве жизни, оно не вызывает боли и не нарушает эрекцию, не приводит к выраженной атрофии яичек. На момент обнаружения заболевания качество спермы может быть не нарушено. В такой ситуации мужчина может зачать ребенка до того, как у него возникнет бесплодие. Возможно, это случится лишь через несколько лет или десятилетий, и к тому времени все репродуктивные планы будут реализованы.

Однако нет сомнений, что лечение требуется в ситуациях, когда генеративная функция уже нарушена, и при этом мужчина стремится зачать ребенка. Кроме того, операция Мармара требуется, если пациент желает сохранить фертильность в будущем, даже если к настоящему времени никаких нарушений в спермограмме не выявлено.

Показания у детей

Операцию проводят детям с 10 лет. Для них показаниями к хирургическому лечению варикоцеле являются:

  • обнаружение ультразвуковых признаков патологических изменений в ткани яичка;
  • жалобы ребенка на тяжесть в мошонке;
  • варикозно расширенные вены заполняют всю левую половину мошонки;
  • венозный рефлюкс, который определяется в ходе допплерометрии;
  • уменьшение объема яичка по сравнению со здоровым на 10% и более.

Детям при любых патологических изменениях операция требуется обязательно. Потому что развивающееся с возрастом бесплодие может быть необратимым. Если же симптомов и выраженной орхопатии нет, показано динамическое наблюдение. В случае прогрессирования болезни ребенку сразу выполняют хирургическое вмешательство.

Варикоцеле как причина бесплодия

Варикоцеле является одной из наиболее распространенных причин мужского бесплодия. Это заболевание выявляется у 15% всех мужчин. При бесплодии оно обнаруживается у 40% пациентов. Однако лишь каждый третий из них становится непосредственной причиной нарушения фертильности. Ещё у двух пациентов обнаруживают другие нарушения, которые привели к патологическим результатам спермограммы.

Основные механизмы влияния варикоцеле на фертильность:

  • возрастание температуры мошонки;
  • кислородное голодание тканей – наступает в результате увеличения поступления кислорода и крови в гроздевидное сплетение;
  • увеличение оттока мужских половых гормонов из яичка, вены которого расширены;
  • появление антиспермальных антител, которые разрушают сперматозоиды, обездвиживают их и блокируют оплодотворяющую способность;
  • окислительное повреждение ДНК спермиев и их мембран свободными радикалами.

Основные патологические отклонения, которые обнаруживаются у больных варикоцеле:

  • недостаточное количество сперматозоидов;
  • их сниженная подвижность;
  • нарушенное морфологическое строение;
  • наличие множества погибших сперматозоидов.

Преимущества

Основные преимущества операции Мармара:

  • Выполняется микрохирургическим способом, поэтому является минимально инвазивной.
  • После выполнения всех манипуляций накладывается косметический шов, поэтому крупных рубцов на коже не будет.
  • Нет необходимости в анестезиологическом пособии. Это уменьшает стоимость операции и избавляет пациента от вероятных осложнений, связанных с наркозом. Все манипуляции выполняются с использованием местной анестезии.
  • Нет нужды в госпитализации. Пациентов наблюдают в дневном стационаре в течение 3 часов, после чего они уходят домой.
  • Минимальная длительность операции – обычно врач справляется за 10 минут, максимум – до 15 минут.
  • Доступная стоимость – операция Мармара стоит дешевле по сравнению с эндоваскулярными и лапароскопическими вмешательствами.

Обследование перед операцией

Перед хирургическим вмешательством все мужчины подлежат обследованию. Оно включает:

  1. Опрос, осмотр половых органов, уточнение анамнеза.
  2. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма.
  3. Исследования на инфекции: ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис.
  4. Определение уровня в крови андрогенов, эстрадиола, пролактина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона, ингибина В.
  5. УЗИ мошонки, почек, мочевого пузыря, простаты.
  6. Допплерометрия сосудов мошонки для оценки кровотока как в нормальных, так и в патологически измененных кровеносных сосудах.

Как проводится операция?

Врач делает операцию Мармара через подпаховый доступ, в зоне расположения наружного пахового кольца. Он перевязывает расширенные вены. Это делается в бассейне мышцы, поднимающей яичко, а также глубокого (лозовидного) сплетения.

Изображение №1: Операция Мармара - ЭКО-блог

В ходе операции используется оптическое увеличение. Оно позволяет в точности идентифицировать сосуды, не повредить анатомически важные структуры. Разрез кожи выполняют длиной не более 2 см. Рассекается вначале кожа и подкожно-жировая клетчатка, затем фасция Скарпы. С помощью зажима Бэбкока семенной канатик выводят в рану. Под него подводят крючок Фарабефа.

Далее врач вскрывает фасции семенного канатика. Чтобы избежать спазма кровеносных сосудов, затрудняющего проведение операции, проводят орошения операционной области спазмолитиков (с этой целью может использоваться 3% раствор папаверина).

В ходе операции Мармара перевязывают все вены кремастерной мышцы и семенного канатика. Не затрагивают вены семявыносящего протока. По оригинальной методике 1985 года перевязываются также все венозные сосуды семявыносящего протока, имеющие диаметр свыше 2 мм. Используются нерассасывающиеся нити.

Затем врач выполняет надавливание на мошонку. Это требуется для выявления неперевязанных вен. В конце операции рана послойно ушивается. Внутрикожный шов накладывается рассасывающейся нитью.

Модификация Гольдштейна применяется при 3 степени варикоцеле и в случае рецидива заболевания. Она предполагает извлечение яичка в рану, перевязку наружных вен и связок. После этого яичко возвращается в мошонку. На заключительном этапе перевязываются все вены за исключением тех, что проходят вместе с семявыносящим протоком.

Контроль эффективности

Критериями успешности операции являются:

  • отсутствие у пациента жалоб;
  • хороший косметический результат (отсутствие заметных рубцов в зоне наложения косметического шва);
  • отсутствие варикозно расширенных вен при пальпации мошонки;
  • отрицательная проба Вальсальвы;
  • отсутствие рефлюкса венозной крови при выполнении допплерографии;
  • отсутствие вен свыше 3,5 мм в диаметре по данным УЗИ.

У некоторых пациентов болезнь рецидивирует. Риск повторного возникновения варикоцеле составляет около 2,5%. Причиной чаще всего становятся венозные коллатерали (обходные сосудистые сети) яичниковой вены. Рецидив требует повторного хирургического лечения.

Вероятные осложнения и их причины:

  • послеоперационная водянка яичка (гидроцеле) – результат перевязки лимфатических сосудов вместе с венозными (обычно врач это делает при сильном разветвлении вен семенного канатика, невозможности их выделения и селективной перевязки);
  • гипотрофия яичка (нарушение трофики) – результат перевязки семявыносящего протока и блока венозных коллатералей, что приводит к застойным явлениям в мошонке;
  • атрофия яичка – может быть обусловлена перевязкой тестикулярной артерии или повреждением артерии семявыносящего протока.

В целом, осложнения встречаются редко. Их частота не превышает 3% от общего числа прооперированных.

Контроль фертильности после операции

После операции, выполненной у взрослых пациентов, мгновенного восстановления качества спермы не происходит. Этого не стоит ожидать хоты бы потому, что полный цикл созревания мужской половой клетки занимает 3 месяца. Обычно результаты оцениваются через полгода. Проводится УЗИ мошонки, в том числе с доплером, а также выполняется двукратное исследование спермы.

На какие результаты можно рассчитывать, зависит от ряда факторов:

  • тяжести заболевания;
  • его давности;
  • наличия сопутствующей патологии.

По данным одного из исследований, проведение операции Мармара при варикоцеле у бесплодных мужчин позволило получить через 12 месяцев такие результаты:

Изображение №2: Операция Мармара - ЭКО-блог

  • увеличение уровня тестостерона в крови в среднем в полтора раза, что связано с улучшением кровоснабжения клеток, отвечающих за продукцию этого гормона;
  • возрастание концентрации сперматозоидов в 2,5 раза;
  • суммарное увеличение объема яичек на 40%;
  • улучшение эректильной функции, оргазма, либидо и общей удовлетворенностью половой жизнью по данным анкетирования.

Ещё одним подходом лечения бесплодия, вызванного варикоцеле, является гормональная стимуляция сперматогенеза. Она тоже дает результаты. Но в этом же исследовании было продемонстрировано, что они хуже, чем после операции Мармара. Так, концентрация тестостерона в крови выросла в группе медикаментозной стимуляции всего на 10%, а концентрация сперматозоидов в эякуляте увеличилась в полтора раза. Объем яичек увеличился незначительно – всего на 5%.

Почему не восстанавливается фертильность после операции?

Часть мужчин не получают результата в виде восстановления фертильности после проведения операции Мармара. Неблагоприятные прогностические факторы:

  • тяжелое, длительно протекающее варикоцеле;
  • значительное уменьшение объема яичек;
  • возраст – чем старше мужчина, тем хуже прогноз восстановления фертильности;
  • выраженные нарушения в спермограмме.

Таким образом, проводить операцию Мармара целесообразно только в тех случаях, когда ещё нет атрофии яичка, а олигоспермия выражена умеренно. При очень малом количестве спермиев в эякуляте, а также атрофических изменениях яичка восстановление репродуктивной функции после хирургического лечения варикоцеле маловероятно. В такой ситуации беременности можно добиться только с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Тем не менее, операция всё равно может быть выполнена. Только она ставит своей целью не восстановление фертильности, а устранение симптомов, предотвращение прогрессирования гипогонадизма (недостаточности тестостерона) и дальнейшей атрофии яичек.

После обследования пациента опытный врач всегда может сделать прогноз, вернется репродуктивная функция после операции Мармара или нет. Если прогноз восстановления фертильности негативный, пациента об этом предупреждают. Вместе с ним решается вопрос о целесообразности выполнения хирургического вмешательства. Если единственной целью операции для больного является восстановление фертильности, то он не проводится. Но врач также информирует пациента о других целях, которые могут быть достигнуты в ходе хирургического лечения. Если эти цели важны для мужчины, операция Мармара всё же проводится.

Альтернативные варианты хирургического лечения

Операция Мармара является наиболее распространенной, но далеко не единственной. Наряду с ней используются также другие подходы. Два из них, которые принципиально отличаются от операции Мармара:

  • лапароскопическая варикоцелэктомия;
  • эндоваскулярная окклюзия яичковых вен.

При выборе учитываются не только преимущества и недостатки тех или иных операций, но также гемодинамические особенности кровообращения мошонки.

В последние годы получили распространение малоинвазивные техники вмешательства с доступом через кровеносные сосуды. Выполняется их окклюзия (закрытие просвета) при помощи спиральных эмболов, проволочных зонтичных устройств, баллонов, склерозантов. Последние показали более высокую эффективность по сравнению с эмболами. Вещества, вызывающие склеивание сосудов, оказались лучше за счет более плотного перекрытия их просвета и отсутствия патологических реакций организма на инородное тело.

Но есть и недостатки эндоваскулярных манипуляций:

  • повышенная лучевая нагрузка – вмешательство выполняется под рентгенологическим контролем;
  • боль;
  • риск тромбоза, тромбофлебита, формирования гематомы;
  • высокая частота рецидивов.

Лапароскопическая варикоцелэктомия предполагает введение инструментов в брюшную полость через минимальные разрезы. Операция выполняется под общим наркозом. Ставится три порта: один в зоне пупка, а ещё два – латеральнее прямой мышцы живота. Рассекается задний листок брюшины. Вены выделяются, а затем на них накладываются клипсы и пересекают.

Преимущества:

Изображение №3: Операция Мармара - ЭКО-блог

  • почти нет послеоперационной боли;
  • короткое восстановление;
  • минимальный риск рецидива и осложнений.

Лапароскопическому вмешательству фактически присущи все те преимущества, что имеются у операции Мармара. Но при этом оно дороже стоит, так как требует наличия дорогостоящего оборудования. Она технически более сложная, и может быть качественно выполнена только опытным специалистом.

Операция Мармара – эффективная, безопасная, малоинвазивная и финансово выгодная для пациента. Она долгие годы остается «золотым стандартом» хирургического лечения варикоцеле. 80% таких вмешательств проводится по поводу бесплодия у взрослых мужчин. Ещё 20% прооперированных пациентов – это подростки, которым операция Мармара выполняется с целью предотвращения нарушения фертильности в будущем.

0 0
Автор статьи:
Врач андролог уролог
Похожие статьи
Оставить комментарий
Задать вопрос врачу