Операция Мармара

Статья проверена:

Осина Екатерина Александровна , репродуктолог по лечению бесплодия

tags
Теги
3297 просмотров
Дата обновления: 23 Марта 2023
Содержание

Одной из наиболее распространенных патологий мужской половой системы считается варикоцеле. Это варикозное расширение вен, проходящих в семенном канатике. Согласно статистическим данным, заболевание регистрируется у 10% мужчин. На начальных этапах патология не имеет клинических проявлений, поэтому чрезвычайно важно не игнорировать профилактические медицинские осмотры. Примерно у половины пациентов варикоцеле становится первопричиной вторичного бесплодия. В основе патогенеза нарушения фертильности лежит угнетение сперматогенеза. Единственный радикальный способ лечения – оперативный. Используются различные оперативные техники, но широкое распространение приобрела операция Мармара.

Показания к операции Мармара

Изображение 1: Операция Мармара - ЭКО-блог

Оперативная техника была разработана в 80х годах прошлого столетия. На сегодняшний день микрохирургическое удаление варикоцеле считается эталоном оперативного лечения.

Показания у взрослых

  • Заболевание приводит к нарушению репродуктивной функции. Бесплодие выставляют после года незащищенной половой жизни. При этом секс должен быть не реже одного раза в неделю. Варикоцеле вызывает нарушение сперматогенеза.
  • Вторая и третья стадия патологии. Если заболевание вызывает нарушение фертильности, оперируют и при первой стадии.

Противопоказания

  1. Отсутствие жалоб и объективных симптомов.
  2. Острые инфекционные процессы любой этиологии и локализации.
  3. Злокачественные новообразования с метастазированием.
  4. Декомпенсация сопутствующей соматической патологии.
  5. Психоорганический синдром.
  6. Коагулопатия (нарушение свертывающей функции крови).

Показания к операции Мармара у детей

  • Возраст старше 10 лет.
  • Мальчик предъявляет жалобы на дискомфорт, боль или тяжесть в области мошонки.
  • Во время ультразвукового сканирования в ткани тестикулов обнаружены патологические изменения, приводящие к атрофии яичек.
  • Венозный рефлюкс, зарегистрированный во время допплерометрии.
  • В левой половине мошонки отмечается большое количество варикозно расширенных вен.
  • Уменьшение объема пораженного яичка более чем на 10% по сравнению со здоровым органом.

Затягивать с операцией у детей не стоит. Прогрессирование патологического процесса приведет к формированию необратимых изменений в органе, которые станут причиной абсолютного бесплодия. Дети с таким диагнозом должны состоять на учете и систематически посещать лечащего специалиста для своевременного обнаружения признаков прогрессирования заболевания.

Варикоцеле как причина бесплодия

Изображение 2: Операция Мармара - ЭКО-блог

Варикозное расширение вен яичка нередко приводит к развитию бесплодия. Основные патогенетические механизмы его формирования:

  • Гипертермия в тканях мошонки. Нарушение венозного оттока приводит к повышению температуры в патологическом очаге. Гипертермия нарушает процесс созревания сперматозоидов.
  • Гипоксия тканей. Расширенные вены гроздевидного сплетения требуют повышенного количества кислорода, соответственно окружающие ткани будут испытывать дефицит кислорода.
  • Повышенный отток андрогенов в венозную кровь, с дальнейшим нарушением сексуальной функции.
  • Синтез антител против сперматозоидов. Они блокируют функциональную активность и синтез мужских половых гамет.
  • Накопление свободных радикалов в результате активации перекисного окисления липидов.

В результате вышеперечисленных процессов возникает дефицит сперматозоидов, нарушается их морфология и снижается двигательная активность. При двустороннем распространении процесса на запущенной стадии отмечается абсолютное отсутсвие спермиев в семенной жидкости.

Преимущества операции Мармара

Микрохирургическая техника получила широкое распространение благодаря массе преимуществ:

  1. Минимальное травмирующее воздействие на окружающие здоровые ткани. Доктор проводит вмешательство непосредственно в зоне патологического очага.
  2. Использование местной анестезии. Несмотря на то, что современные анестетики, использующиеся для общего наркоза, имеют минимум побочных эффектов, они оказывают дополнительную нагрузку на организм пациента. Операция Мармара выполняется в условиях местной инфильтративной анестезии.
  3. Через несколько часов после процедуры пациента отправляют на амбулаторное лечение. Нет необходимости длительного пребывания в стационаре.
  4. Небольшая продолжительность процедуры. Операция редко превышает по длительности 20 минут.
  5. Приемлемая стоимость манипуляции. Микрохирургическое оперативное вмешательство гораздо дешевле открытых и лапароскопических методик.
  6. Низкая частота встречаемости осложнений.

Изображение 3: Операция Мармара - ЭКО-блог

Обследование перед операцией

Накануне оперативного вмешательства пациент должен пройти комплекс диагностических процедур, цель которых – оценка общего состоянии организма. Любая операция оказывает дополнительную нагрузку на организм человека, заставляя все системы работать в режиме повышенной готовности. Если внутренние органы будут изначально скомпрометированы, повышается риск развития осложнений. Диагностический алгоритм:

  • Обследование характеристик крови – количества форменных элементов, гемоглобина, показателей работы внутренних органов, групповой принадлежности, свертывающей функции, наличия возбудителей гематогенных инфекций;
  • Общий анализ мочи – на маркеры воспалительного процесса, локализованного в органах мочеполовой системы;
  • Гормональный профиль с особым акцентом на уровень андрогенов.
  • Ультразвуковое обследование мошонки и тазовых органов.
  • Допплер сосудов паховой области – для определения степени кровотока в пораженных сосудах.

Если у пациента есть сопутствующие заболевания, комплекс диагностических процедур расширяется. Иногда требуется консультация смежных специалистов.

Как правильно подготовиться к операции

Манипуляция не требует специфической длительной подготовки. Крайний прием пищи должен быть за 10-12 часов до процедуры. Стоит отказаться от жирных и жареных продуктов. Также за три дня до операции исключается алкоголь и запрещается половая жизнь. В день процедуры необходимо принять гигиенический душ. Раньше обязательным требованием было самостоятельное бритье кожных покровов паховой области, но потом доказали, что оно повышает вероятность присоединения вторичной инфекции из-за повреждения кожи.

Как проводится операция Мармара?

Оперативное вмешательство проводится через подпаховый доступ. После послойного обезболивания мягких тканей, доктор осуществляет их разрез длиной 2-4 см. Послойно отодвигая мягкие ткани, кровеносные и лимфатические сосуды, специалист добирается до варикозно расширенных вен. Для предотвращения повреждения семенного канатика, его фиксируют между двумя зажимами. Поврежденные вены перевязываются у основания шелковой лигатурой. Оперативное вмешательство проводится под визуальным контролем, осуществляемым через эндоскопическую аппаратуру. Операционное поле обрабатывается раствором папаверина, оказывающим расслабляющее действие и предотвращающим сосудистый спазм. После обработки доктор укладывает на место семенной канатик, и проводит послойное ушивание дефекта. Далее производится обработка шва антисептическим раствором. На дефект накладывается стерильная марлевая повязка. Используется синтетический шовный материал, способный к самостоятельному рассасыванию.

Изображение 4: Операция Мармара - ЭКО-блог

Контроль эффективности

Успешность оперативного вмешательства оценивают после заживления дефекта. Показатели качественно проведенной операции:

  • Купирование клинических симптомов, беспокоящих мужчину (дискомфорта, тяжести, боли);
  • Едва различимый послеоперационный рубец. Правильно наложений косметический шов не оставляет после себя негативных косметических последствий.
  • Во время пальпации мошонки не определяются варикозно расширенные вены.
  • При проведении допплера не регистрируется венозный рефлюкс.
  • Положительная динамика результатов сонографии.

Послеоперационный период

В связи с малой травматичностью операции восстановительный период занимает не более недели. В первые дни отмечается незначительная боль в области послеоперационной раны. Для ее купирования можно принимать нестероидные противовоспалительные средства с обезболивающим эффектом. Ежедневно следует проводить замену повязки и обработку операционного поля антисептическим раствором.

Категорически запрещено посещение общественных водоемов и бассейнов до полного заживления раны. Также стоит отказаться от бань и саун. Высокая температура приводит к расширению сосудов, что может спровоцировать кровотечение. Показан половой покой. Во время секса к половым органам поступает большое количество крови, что может вызвать послеоперационные осложнения. В конце реабилитационного периода следует посетить лечащего специалиста, который оценит эффективность терапии.

В послеоперационном периоде могут возникнуть такие осложнения:

  • Водянка яичка – если лимфатическая сосудистая сеть хорошо развита, не всегда есть возможность изолированно выделить венозные стволы. В этом случае доктор перевязывает и лимфатические сосуды;
  • Гипотрофические процессы в тканях яичка – возникают, как результат перевязки семенного канатика;
  • Атрофические процессы – возникают редко, обусловлены перевязкой тестикулярной артерии;
  • Инфекционно-воспалительные процессы – развиваются в случае присоединения вторичной инфекции из-за несоблюдения врачебных рекомендаций.

Контроль фертильности после операции Мармара

Не следует рассчитывать на мгновенное восстановление качества спермы. Мужские половые гаметы полностью обновляются только через три месяца. Как правило, эффективность восстановления фертильности оценивают не ранее, чем через 6 месяцев после операции. Доктор назначает гормональную панель, спермограмму, сонографию мошонки и допплер сосудов.

В некоторых случаях после операции может быть назначена гормональная терапия. Она повышает результативность оперативного лечения за счет заместительного влияния. Скорость восстановления репродуткивной функции напрямую зависит от выраженности повреждения сперматозоидов, степени тяжести и давности заболевания, наличия соматической патологии. Специалисты рекомендуют планировать зачатие через полгода после операции.

Почему не восстанавливается фертильность после операции?

Оперативное вмешательство не гарантирует сто процентное восстановление репродуктивной функции. Существует ряд прогностически неблагоприятных критериев, снижающих эффективность терапии:

  • Запущенная стадия патологии;
  • Длительное прогрессирующее течение заболевания;
  • Отрицательные результаты спермограммы;
  • Наличие морфологических изменений в тестикулах (атрофические процессы);
  • Пожилой возраст. Чем старше пациент, тем неблагоприятнее прогноз в плане восстановления фертильности.

При выжженной олигоспермии и наличие даже начальных стадий атрофии следует понимать, что гарантии восстановления репродуктивной функции нет. Если она не восстанавливается, можно обратиться к специалистам по вспомогательным репродуктивным технологиям. Морфологически целые и функционально активные сперматозоиды выделяют и оплодотворяют яйцеклетку.

Если вероятность восстановления фертильности мала, пациента ставят об этом в известность. Оперативное вмешательство в этом случае показано для других целей – купирования непрятных симптомов, предотвращения атрофии яичек, стабилизации гормонального фона.

Альтернативные варианты хирургического лечения

Операция Мармара показана не всегда. Специалисты используют и другие методики, позволяющие эффективно избавиться от патологии. К альтернативным вариантам терапии можно отнести:

  1. Лапароскопическое иссечение варикозно расширенных вен. Операция проводится в условиях общей анестезии и требует значительного опыта хирурга. В брюшную полость через небольшие проколы вводятся эндоскопические инструменты. Под контролем зрения пораженные вены выделяются и пересекаются. Дефекты ушиваются синтетическим шовным материалом. В раннем послеоперационном периоде пациент должен находиться под наблюдением медицинских работников. Лапароскопическая варикоцелэктомия показывает хорошие результаты, но требует использования дорогостоящего оборудования, что значительно увеличивает ее стоимость. Кроме того, использование общей анестезии не всегда благоприятно сказывается на общем состоянии пациента.
  2. Окклюзия тестикулярных вен эмболами, баллонами, проволочными зонтами, склерозантами. Под рентгенологическим контролем в сосуды вводятся элементы, определенного диаметра или вещества, склеивающие их стенки. Методика показано хорошую результативность. Но существуют и недостатки: высокое лучевое воздействие на организм, высокий риск развития тромбоэмболических осложнений, вероятность развития рецидива.

Изображение 5: Операция Мармара - ЭКО-блог

Оперативное вмешательство, проводимое методом Мармара, считается «золотым» стандартом лечения варикоцеле у взрослых мужчин и подростков. Его используют примерно в 80% случаев.

Использованная литература:

  1. Клинические рекомендации. Урология. Под ред. Н.А. Лопаткина. М.: Эотар-Медиа, 2007. 368 с.
  2. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Диагностика и лечение варикоцеле. М.: 2001. 169 с.
  3. Хинман, Ф. Оперативная урология: Атлас: Пер. с англ. — М.: ГОЭТАР-МЕД, 2003. 1192 с.
Вопросы и ответы
Ирина Витальевна Б.
27 Февраля 2023
Какая длительность операции?
Фиксированной продолжительности нет. Средняя длительность – 20 минут.

Храбров Тимур Юрьевич
Зина З.
10 Января 2023
После операции Мармара бывают рецидивы?
Крайне редко. Рецидивы возможны в случае хорошо развитой коллатеральной сети венозных сосудов.

Храбров Тимур Юрьевич
Оставить комментарий