Атрезия влагалища

Атрезия влагалища, которое не так часто встречается, но все-таки о такой патологии стоит помнить, особенно мамочкам, у которых подрастают девочки.

Причины

Атрезия влагалища представляет собой заращение фиброзной тканью стенок влагалища, закрывая полость и затрудняя выход менструальной крови, но при этом все другие органы женской репродуктивной системы функционируют нормально.

Причина, данной патология может быть врожденной при нарушении внутриутробного развития, если неправильно сформированы мюллеровы протоки в результате влияния неблагоприятных внешних факторов на беременную женщину. Выделяют еще приобретенную атрезию влагалища, которая может возникнуть после оперативных вмешательств, или как осложнение после родов. Инфекционные заболевания в детском возрасте так же могут вызвать вторичную атрезию как осложнение после инфекционного заболевания. К таким относятся: скарлатина, паротит, дифтерия.

Симптомы атрезии влагалища

Врожденная атрезия впервые проявляется, когда у девочки должны начаться месячные, и тогда только родители могут узнать, что у их ребенка такое врожденное заболевание. Какие же симптомы должны насторожить родителей? В самом начале, то, что месячные долгое время не наступают, или девочка жалуется на периодические боли внизу живота. А в это время во влагалище происходит накопление всей менструальной крови, и данное заболевание называют гематокольпос. Если такое состояние продолжается долгое время, то кровь может накапливаться не только во влагалище, но и в матке и маточных трубах. Если атрезия приобретенная, то женщины жалуются на дискомфорт или невозможность половой жизни, боль при коитусе, а также зуд и покраснение.

Атрезия влагалища может диагностироваться не только в пубертатном периоде, но и в младенческом возрасте, когда в организме женщины происходит накопление большого количества эстрогенов, и это влияет на здоровье младенца. Происходит накопление большого количества слизистых выделений, которые растягивают стенки  влагалища новорожденной девочки, это называется мукокольпос. Такое состояние вызывает дискомфорт при мочеиспускании, болезненность, беспокойство и раздражительность младенца.

Все эти симптомы могут проявляться по-разному, это зависит еще и от вида атрезии влагалища, которое может быть частичным или полным. При частичной атрезии могут быть небольшие отверстия в фиброзной ткани, пропускающие незначительное количество менструальной крови, и тогда, естественно симптомы не так выражены как при полном заращении.

Не само заболевание опасно, как его осложнение. При накоплении менструальной крови не только во влагалище, но так же в матке и маточных трубах может привести к забросу крови в брюшную полость и развития перитонита.  А если маточные трубы не проходимы, то может быть и разрыв матки, и вся накопившаяся кровь вытекает в брюшную полость. Конечно, не всегда атрезия приводит к перитониту или разрыву матки, чаще наблюдается развитие восходящей инфекции.

Вызываемые осложнения

Грозными осложнениями атрезии влагалища являются такие состояния, как:

• гематометра: представляет собой скопление крови в полости матки;
• гематокольпос: то есть задержка крови в самом влагалище;
• гематосальпинкс: при этой патологии кровь остается в маточных трубах.

Так как кровяная среда является питательной для многих микроорганизмов, может развиться гнойное воспаление, в результате чего возникает пиогемаметра и пиогематосальпинкс. При скоплении крови может произойти ее заброс в брюшную полость. Так как кровь является инфицированной, развивается перитонит.

Из осложнений также может возникнуть разрыв матки и выход содержимого ее полости в брюшную. Такое состояние чаще наблюдается при сочетании атрезии влагалища с непроходимостью маточных труб.

Осложнения могут возникнуть и после операции по поводу атрезии влагалища. Может произойти прокол стенок матки, а также мочевого пузыря и прямой кишки. Но все же, осложнения при хирургическом вмешательстве встречаются реже.

Еще одно осложнение - это повторная атрезия влагалища. Она возникает в результате того, что происходит повышенное рубцевание слизистой, что и приводит к повторению патологии.

Диагностика

Диагностируют эту патологию гинекологи при ректоабдоминальном исследовании. При осмотре на гинекологическом кресле доктор может обнаружить образование во влагалище, заполненное кровью, этогематокольпос.  При пальпации матка, может быть увеличена, болезненна, и высоко расположена. Еще, конечно, для диагностики могут применять и диагностическую лапароскопию, но данный метод используют крайне редко. Если обследуют младенца, тогда гинеколог вместо гематокольпоса обнаруживает мукокольпос. После осмотра врач  назначает УЗИ диагностику, где могут обнаружить гематометр, гематосальпинкс.

Лечение атрезии влагалища

Лечение атрезии влагалища происходит только хирургическим путем. Если этот процесс протекает без осложнений, которые указывали выше, то проводят вагинопластику, с помощью ее устраняют сращение стенок влагалища, восстанавливая ее проходимость. Во время операции иссекают фиброзную оболочку, опорожняют пиокольпос или гематокольпос. Сразу после операции назначают стерильные тампоны, пропитанные вазелиновым  маслом, антибактериальную терапию, и рекомендуют ведение регулярной половой жизни и наблюдение у гинеколога. Если же произошло осложнение, а именно накопление кровянистых масс в маточных трубах, тогда проводят лапаротомию с устранением гематосальпинкса, а уже после опорожняют гематокольпос.

Профилактика

Профилактику адгезии влагалища необходимо начинать еще, когда женщина беременна, а лучше, когда пара только планирует. Обеспечить женщине необходимую подготовку к беременности, адекватное обследование и наблюдение врача гинеколога. Предупредить влияние неблагоприятных факторов на организм женщины, которые могут повлиять на дальнейшее развитие плода.  Конечно, очень важно вовремя диагностировать данное заболевание, для этого необходимо родителям знать, что девочек даже до начала половой жизни необходимо показывать гинекологам.

Дилатация влагалища

Влагалище обладает способностью к растяжению. В наибольшей мере она проявляется во время родов. Эту же способность врачи используют для бескровного формирования неовлагалища.

Впервые методику использовали ещё в 1830-х годах. В зоне преддверия влагалища оказывалось давление, формировалось углубление. Затем его увеличили путем повторяющихся процедур. Изменения тканей оказались устойчивыми.

В 1938 году началось использование влагалищных протезов. Они отличались по диаметру и длине. Вначале воздействие оказывали протезом диаметром 7 мм. Постепенно его увеличивали по мере достижения положительной динамике. Лечение занимало в общей сложности полгода. Дальше пациентка начинала половую жизнь, в ходе которой влагалище растягивалось дальше.

Сегодня метод Франка и Ингрэма почти столетней давности почти не используют. Он требует огромного количества времени. Эта проблема была решена в 1980 году. Ингрэм начал крепить расширители Франка к сидению велосипеда. Ежедневно женщина сама, без медицинской помощи растягивала влагалище увеличивающимися по диаметру расширителями в течение 0,5-2 часов.

В настоящее время в России применяется метод Шерстнева. Для процедуры используется кольпоэлонгатор – выдвижной буж (расширитель). Принцип действия аппарата основан на способности тканей постепенно растягиваться под влиянием длительно воздействующего давления. При этом давление оказывается минимальное, не превышающее пределы эластичности и адаптационной способности тканей. Поэтому нет ни разрывов, ни рубцов.

Первый прибор состоял из резинового стержня 25 мм в диаметре и 20 см в длину. Он был заключен в металлический цилиндр. На него накручивался по резьбе стакан. За счет пружины достигалось поступательное движение стержня. Прибор фиксировался ремнями к поясу.

Использование процедуры стало возможным даже при отсутствии влагалищной ямки. Вначале формировалось искусственное влагалище путем вытяжения слизистой оболочки преддверия. Затем в образовавшееся углубление вводился кольпоэлонгатор. Пациентка сама регулировала степень оказываемого аппаратом давления, используя специальный винт. Руководствовалась она собственными ощущениями.

Преимущества процедуры:

• безопасность;
• безболезненность;
• отсутствие риска осложнений.

Подготовительный этап занимает в среднем 3 недели. Затем неовлагалище может быть сформировано в течение полугода. Для увеличения растяжимости тканей перед каждой процедурой кольпоэлонгации возможно применение препаратов: лидазой или фолликулином.

Позже методика была усовершенствована Уваровой. Резиновый стержень кольпоэлонгатора заменили фторопластовым. Устройство начали делать из титана. Был улучшен механизм выдвижения сердечника. Для улучшения растяжимости влагалища начали использоваться средства с аллантоином, гепарином и эстрогенами.

На сегодняшний день именно эта методика используется в качестве основного бескровного метода лечения атрезии влагалища. Его использование не требует немедленного начала половой жизни, как это было раньше. Продолжительность первой процедуры составляет 20 минут, дальше её наращивают до 40 минут.

Не у всех женщин результат может быть достигнут таким способом. Но не бывает ситуаций, при которых многомесячные попытки оказываются безрезультатными. Уже после третьей процедуры врач может оценить результаты и сделать заключение о целесообразности дальнейшего использования кольпоэлонгации. Условия для продолжения лечения:

• хорошая его переносимость;
• достигается глубина введения 4 см.

Каждый курс кольпоэлонгации включает 20 процедур. Вначале их делают 1 раз в день, но затем переходят на 2 раза в сутки. Всего требуется от 1 до 3 курсов кольпоэлонгации. Интервалы между ними составляют 2 месяца.

Критериями успешности лечения является образование неовагины, которая:

• хорошо растягивается;
• пропускает два поперечных пальца;
• имеет глубину от 10 см.

Кольпоэлонгация может быть неэффективной в случае рубцовых изменений промежности и наружных половых органов, кольцевидном уплотнении девственной плевы, а также плохой переносимости процедуры. В этом случае показано хирургическое лечение.

Когда нужна операция?

Исследования показали, что консервативные методы лечения эффективны в 50-60% случаев. Удовлетворительным считали результат, позволяющий вести половую жизнь (формирование растягивающейся вагины глубиной от 9 до 12 см).

Но у некоторых женщин эффект не достигается. Причиной могут стать анатомические особенности формирования половых органов, низкой болевой порок и плохая переносимость процедуры. Препятствием могут стать и неврозы. Не стоит забывать, что большинство пациентов – это дети подросткового возраста. У девочек часто отмечается повышенная нервная возбудимость и отсутствие желания продолжать длительное лечение.

Исследование Шаряфетдиновой 2002 года показало, что неоперативным методом сформировать вагину можно только у тех пациенток, которые уже имеют нижний отдел влагалища.

В исследовании Угрюмовой 2008 года показана высокая эффективность кольпоэлонгации и хорошие отдаленные результаты в 93% случаев при условии отбора пациентов. Автор предлагает использовать её как методику первого выбора. Только при отсутствии положительного эффекта переходить к оперативному лечению.

Благоприятные прогностические факторы:

• эластичная кожа промежности;
• отсутствие девственной плевы и ригидных стенок входа во влагалище.

Если прогноз неоднозначный, проводят 3-4 процедуры кольпоэлонгации, а затем делают вывод о целесообразности дальнейшего использования метода.

В 2002 году Комитет по охране здоровья подростков (США) предложил дилатацию влагалища как методику первого выбора. Объясняется это не только неинвазивностью процедуры. В случаях, когда может быть выполнена дилатация влагалища, она приводит к лучшему качеству половой жизни по сравнению с хирургической операцией. Так, использование кольпоэлонгации при укороченном влагалище (5-6 см) приводит к его углублению и расширению. Если же проводится брюшинный кольпопоэз, влагалище становится слишком узким, и половые контакты могут быть невозможными.

В 2006 г с аналогичным заявлением выступил Комитет Американского колледжа акушеров и гинекологов. А в 2013 г Американский конгресс акушеров-гинекологов рекомендовал использовать механические приспособления для бескровного углубления промежности в качестве методики первого выбора. Как показали исследования, процент успешных исходов при таком способе лечения составил 43-94,5%. Результаты зависели не столько от метода проведения процедуры, сколько от особенностей отбора пациентов. Они повышались при условии психологической поддержки девочек. В этом случае снижался процент отказавшихся от лечения по причине плохой переносимости процедуры.

В резолюции Американского конгресса акушеров и гинекологов 2018 г сообщается, что первостепенным методом лечения пороков влагалища должна быть дилатация. При условии правильного проведения и эмоциональной подготовки положительный результат прогнозируется в 90-96% случаев.

Таким образом, в хирургическом лечении нет необходимости у 90% пациенток. Дилатация влагалища используется как методика выбора в Великобритании, Австралии, США. При этом во многих регионах России врачи всё ещё начинают лечение с операции.

Преимущества хирургии

В настоящее время наиболее распространенной операцией является брюшинный кольпопоэз. Техники операции используются разные, но суть одна: влагалище создают из тазовой брюшины.

Преимущества операции перед нехирургическим лечением:

• быстрый результат;
• отсутствие необходимости длительное время терпеть дискомфорт, наблюдающийся во время кольпоэлонгации;
• нет риска вагинального пролапса (опущения влагалища).

При использовании кольэлонгации влагалищная ямка не имеет точки фиксации. Поэтому при повышенном внутрибрюшном давлении возможно выпадение стенок.

Недостатком являются также психологические, социальные, культурные моменты. Для некоторых девочек, с точки зрения их родителей, кольпоэлонгация неприемлема. Они предпочитают использовать хирургическую операцию.

Хирургии отдают предпочтение, если нет уверенности, что врачебные рекомендации будут соблюдены в полной мере. Частые причины неудач: несоблюдение режима, болезненные ощущения, страх повреждения влагалища.

Что делать при атрезии влагалища?

До периода полового созревания ничего делать не нужно. Менструаций ещё нет, потребность в половой жизни отсутствует.

Когда будет проводиться лечение, зависит от используемого метода. Он может быть консервативным или хирургическим. Наиболее целесообразным считают нехирургический способ, основанный на формировании влагалищной ямки путем углубление промежности под действием давления. Он недорогой, не несет операционных рисков, не требует реабилитации. Но с культурной, социальной, религиозной точки зрения некоторые родители считают невозможным растяжение влагалища своей дочери в течение полугода. Вместо этого они предпочитают провести хирургическое лечение. Так как лечение проходит в несовершеннолетнем возрасте, окончательное решение остается именно за родителями. Часто оно бывает таковым и после достижения совершеннолетия из-за социального влияния.

Если выбран нехирургический метод, то однозначных рекомендаций относительно идеального возраста проведения процедуры нет. Некоторые авторы полагают, что проводить кольпоэлонгацию стоит в период полового созревания. В это время под влиянием гормонов происходит перестройка тела девочки, поэтому ткани лучше поддаются растяжению. Другие считают, что лучше делать кольпоэлонгацию после 16 или 18 лет, когда пациентки более спокойно воспринимают её, а также обладают достаточным упорством, приобретают понимание необходимости регулярных процедур. Снижается риск нерегулярности их проведения или отказа от лечения.

Если момент упущен, ничего страшного в этом нет. Даже в зрелом возрасте можно проводить как кольпоэлонгацию, так и хирургическое лечение.

Профилактика

Профилактику адгезии влагалища необходимо начинать еще, когда женщина беременна, а лучше, когда пара только планирует. Обеспечить женщине необходимую подготовку к беременности, адекватное обследование и наблюдение врача гинеколога. Предупредить влияние неблагоприятных факторов на организм женщины, которые могут повлиять на дальнейшее развитие плода. Конечно, очень важно вовремя диагностировать данное заболевание, для этого необходимо родителям знать, что девочек даже до начала половой жизни необходимо показывать гинекологам.

Использованная литература:

1. Клиника, диагностика и лечение атрезии девственной плевы у девочек // Акуш. и гин. 2003. № 1. С. 20-23.
2. Пороки развития матки и влагалища : монография / Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, А.З. Хашукоева. М. : Медицина, 1998. 327 с.