Апоплексия яичника - к чему приводит?

Гинекологическая патология занимает лидирующие позиции среди всех заболеваний, встречающихся у женщин. Грозное осложнение, нередко возникающее на фоне проблем с половой системой – нарушение репродуктивной функции или бесплодие. Но некоторые заболевания угрожают не только процессу размножения, но и жизни пациентки. Одна из таких патологий – апоплексия яичника. Диагностируется примерно у 3% женщин репродуктивного возраста и требует экстренной медицинской помощи.

О заболевании

Апоплексией называют повреждение мягких тканей яичника, сопровождающееся внутрибрюшным кровотечением. В основе патогенеза данного состояния лежит нарушение процесса овуляции. Каждый месяц в фолликулах созревают несколько яйцеклеток, готовых к оплодотворению. Они покидают фолликул через небольшой разрыв его стенки. В случае формирования большого дефекта возможно повреждение кровеносных сосудов, питающих яичник. Органы репродуктивной системы имеют хорошее кровоснабжение, обуславливающее быструю и обильную кровопотерю. Кровь может изливаться непосредственно в ткань органа, приводя к образованию напряженной гематомы, и в абдоминальную полость. В редких случаях кровотечение останавливается самостоятельно. Но сгустки крови, попавшие в брюшную полость, вызывают асептическое воспаление, на которое организм реагирует гиперплазией фиброзной ткани. Образуются спайки, нарушающие репродуктивную функцию.

Иногда к апоплексии приводит нарушение образования желтого тела, на месте которого формируется киста. Ее разрыв также сопровождается внутренним кровотечением.

Причины апоплексии яичника

К повреждению ткани яичника могут приводить самые разнообразные причины – от грубого механического воздействия до органического поражения самого органа. Основные предрасполагающие факторы:

• Воспалительные процессы, локализованные в ткани яичника. Они могут носить различную этиологию – вирусную, бактериальную, паразитарную. Особую опасность представляют инфекции, передающиеся половым путем. Многие из них имеют скрытую клиническую картину, обуславливающую сложность диагностики;
• Варикозное расширение вен, отводящих кровь от внутренних половых органов;
• Повышенное склерозирование мягких тканей, придающее им жесткость. Оболочки фолликулов теряют эластичность и растяжимость, становясь более восприимчивыми к повреждающим факторам;
• Поликистоз яичников – характеризуется наличием большого числа кистозных образований, ухудшающих структуру и функциональные свойства здоровых тканей;
• Нарушение кровоснабжения яичников. Причиной могут служить новообразования, локализованные в нижних отделах брюшной полости или послеоперационные спайки;
• Нарушение свертывающей функции крови - коагулопатии;
• Длительный бесконтрольный прием препаратов, разжижающих кровь. После перенесенных сосудистых «катастроф» - инсультов, инфарктов, антикоагулянты назначаются на длительный срок. В этом случае обязательна систематическая сдача крови на коагулограмму и МНО;
• Заместительная гормональная терапия, направленная на стимуляцию созревания женских половых гамет; • Механическая травма нижнего этажа брюшной полости;
• «Бурный» секс;
• Интенсивная физическая нагрузка;
• Резкое поднятие тяжестей, приводящее к повышению абдоминального давления.

Согласно статистическим данным, превалирует повреждение правого яичника. Этот факт обусловлен анатомо-физиологическими особенностями: правый яичник получает кровь непосредственно из аорты, а левый кровоснабжается ветвью почечной артерии. Правый яичник считается доминирующим по созреванию и выходу яйцеклеток.

Симптомы заболевания

Для манифестации заболевания характерно острое начало. На фоне повреждения сосудистой оболочки возникает острая боль со стороны поражения. Она может иррадиировать в поясницу или нижнюю конечность. Если внутреннее кровотечение приобретает массированный характер, боль становится диффузной.

Сопутствующие симптомы:

• Бледность кожи и холодный липкий пот;
• Тошнота и рвота, не приносящая облегчения;
• Системное головокружение;
• Озноб;
• Повышение температуры тела до фебрильных цифр – выше 38 градусов Цельсия;
• Нарушение уровня сознания – от сопора до комы;
• Тахикардия – частота сердечных сокращений растет параллельно с пульсом. При этом на периферических сосудах пульс может быть нитевидным или не определяться вообще;
• Снижение артериального давления – соответствует определенной степени кровопотери. Важно знать «рабочие» цифры АД;
• Напряжение передней брюшной стенки, положительные симптомы «острого живота» - болезненность при пальпации, «доскообразный» живот.

В некоторых случаях еще до разрыва яичника, пациентка может чувствовать дискомфорт или умеренную тянущую боль в нижних отделах живота. В патогенезе симптома лежит отек мягких тканей, провоцирующий сдавливание сосудов и нервных окончаний.

Клинические формы апоплексии яичника

Выделяют следующие формы патологии:

1. Болевая – на первый план выходит интенсивный болевой синдром. Боль возникает внезапно, заставляя женщину вскрикнуть или согнуться. Пациентки с низким болевым порогом могут потерять сознание.
2. Анемическая – на фоне умеренного болевого синдрома превалируют признаки внутрибрюшного кровотечения.
3. Смешанная – сочетает в себе признаки обоих форм заболевания.

Для практикующих специалистов принципиальное значение имеет классификация по объему кровопотери:

• Легкая степень – объем потерянной крови составляет менее 150 мл;
• Средняя степень – от 150 до 500 мл;
• Тяжелая степень – кровопотеря более 500 мл. Характерна для геморрагического шока, требующего немедленной инфузионной терапии и введения препаратов крови.

Диагностика заболевания

Клиническая картина, сопровождающая «острый живот» характерная для многих хирургических, урологических и гинекологических заболеваний. Дифференциальная диагностика проводится при помощи:

• Данных анамнеза заболевания – доктора будет интересовать дата последних месячных, прием антикоагулянтов, наличие сопутствующей патологии и провоцирующих факторов.
• Физикальное обследование. Для апоплексии яичника характерно снижение артериального давления, повышение частоты сердечных сокращений, учащение пульса, бледность кожных покровов, холодный пот. При пальпации живота будет отмечаться напряжение мышц, гиперестезия кожи, усиление болевого синдрома.
• Клинический анализ крови – характерно снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. Степень зависит от объема кровопотери.
• Осмотр на гинекологическом кресле – при скоплении крови в дугласовом пространстве возможно нависание заднего свода влагалища.
• Ультразвуковое обследование органов брюшной полости – визуализируется свободная жидкость и нарушение морфологии пораженного яичника.
• Пункция Дугласова пространства – инвазивная процедура, использующаяся для дифференциальной диагностики.
• Лапароскопия – осмотр брюшной полости при помощи оптоволоконной аппаратуры, вводимой через проколы передней брюшной полости. Возможно параллельное проведение оперативного вмешательства.

Лечение апоплексии яичника

В зависимости от степени кровопотери и состояния пациентки может быть выбрана консервативная или оперативная тактика лечения. Консервативное лечение используется при самостоятельно остановившемся кровотечении. Такое возможно при небольших разрывах яичника. В этом случае показано назначение спазмолитиков, анальгетиков, коагулянтов. Локально на нижние отделы живота прикладывает холод. Он способствует спазму сосудов. Пациентка должна находиться в горизонтальном положении. Медицинские работники осуществляют постоянный динамический контроль состояния женщины. Консервативная терапия чревата развитием спаечного процесса, который нарушает репродуктивную функцию, вызывая вторичное бесплодие. Спайки образуются из фиброзной ткани в ответ на асептический воспалительный процесс.

Оперативное лечение показано в случае массивного продолжающегося кровотечения. На фоне геморрагического шока может наступить летальный исход, вызванный критическим снижением объема циркулирующей крови. Цель операции – остановка кровотечения, ушивание дефекта мягких тканей и эвакуация крови из брюшной полости. Иногда может потребоваться клиновидное иссечение или абсолютная резекция яичника. При обширном повреждении не всегда удается сохранить орган. Но даже в случае его удаления, репродуктивная функция сохраняется за счет второго яичника. Оперативное лечение проводят путем лапароскопии и лапаротомии. Доктора предпочитают использовать малоинвазивные техники, позволяющие сократить нагрузку на организм и длительность реабилитационного периода.

Операция проводится по ургентным показаниям, поэтому комплекс предварительных подготовительных процедур сводится к минимуму. Обязательным считается определение групповой принадлежности и резус-фактора крови. В ходе операции может потребоваться переливание плазмы крови или ее компонентов.

При лапароскопической технике в брюшную полость вводятся инструменты через три небольших прокола. Для улучшения обзора нагнетается углекислый газ. Он расправляет все складки и карманы. Под визуальным контролем проводится коагуляция поврежденных сосудов, ушивание дефекта и ревизия брюшной полости на наличие сгустков крови. При необходимости операция расширяется до резекции яичника. В один из проколов устанавливается дренажная трубка, по которой будет выводиться избыток жидкости. Остальные дефекты ушиваются при помощи синтетического шовного материала. Оперативное вмешательство проводится в условиях общей анестезии. Обязательна предварительная консультация анестезиолога.

Лапаротомия предполагает широкое рассечение мягких тканей передней брюшной стенки. Проводится в сложных случаях, если предполагается обширное повреждение яичника, обуславливающее его резекцию. Иногда орган удаляется вместе с маточной трубой.

Послеоперационная реабилитация

Выделяют ранний и поздний реабилитационный период. Ранняя послеоперационная реабилитация занимает около двух недель. Она включает:

• Прием антибактериальных препаратов (профилактика присоединения бактериальной инфекции) и нестероидных противовоспалительных средств (купирование болевого синдрома и предотвращение развития воспаления).
• Достаточная физическая активность и ранняя вертикализация после операции – профилактика образования спаек. Фиброзные тяжи часто становятся причиной развития вторичного бесплодия. Лечение постгеморрагической анемии – железосодержащие препараты.
• Запрещается посещение общественных водоемов, бань, саун, бассейнов.
• До полного восстановления запрещены половые контакты. В дальнейшем необходимо использовать барьерные средства контрацепции для предотвращения ранней беременности.
• Для снижения функциональной нагрузки на пострадавший яичник, назначается длительная гормональная терапия, направленная на угнетение овуляции.
• Запрет на изнуряющие физические нагрузки и подъем тяжестей.

Основная задача позднего восстановительного периода – восстановление функциональной активности пораженного яичника и профилактика образования спаек. С этой целью назначается курс физиотерапии. Используется лазер, магниты, электрофорез. Физиотерапевтические методы улучшают кровоснабжение пораженных органов, ускоряют репарационные процессы и восстанавливают метаболизм.

Еще одна цель реабилитационного периода – выявление этиологической причины патологии и предотвращение развития рецидива. Пациентка должны быть обследована на коагулопатии, заболевания центральной неравной системы, эндокринопатии, наличие воспалительных процессов, локализованных в органах репродуктивной системы.

Осложнения

К раннему осложнению апоплексии яичника можно отнести геморрагический шок. При несвоевременно оказанной медицинской помощи возможет летальный исход. Благодаря современному развитию медицины развивается крайне редко.

Отсроченные осложнения:

• Рецидив заболевания из-за неверно выявленного этиологического фактора;
• Спаечный процесс в брюшной полости, развивающийся как защитная реакция организма, направленная на ограничение воспалительного процесса;
• Нарушение репродуктивной функции вплоть до абсолютного бесплодия;
• Преждевременное наступление климакса. Яичники – это эндокринные железы, в которых вырабатывается большое количество половых гормонов. Изъятие из механизма одного звена, влечет за собой нарушение регуляции всей системы.

Возможна ли беременность после апоплексии яичника

Наступление естественной беременности после апоплексии яичника затруднено по нескольким причинам:

1. Снижается репродуктивный потенциал. Если яичник был удален полностью, во время овуляции выход яйцеклеток возможен только из сохраненного органа. Неблагоприятный прогноз на естественное зачатие возникает после резекции правого яичника. Статистика показывает, что правый орган гораздо чаще генерирует здоровые яйцеклетки, являясь доминантным.
2. Часто в позднем послеоперационном периоде в брюшной полости образуются спайки. Они располагаются не только между листками брюшины, но и в полости органов, например, фаллопиевых труб. Фиброзные тяжи создают механическую преграду для продвижения сперматозоидов. Трубное бесплодие неблагоприятно в прогностическом плане, поскольку для его ликвидации требуется проведение реконструктивных операций.
3. Этиологический фактор апоплексии. Многие гинекологические заболевания сами по себе затрудняют естественное зачатие.

После апоплексии при условии наличия нормально функционирующего второго яичника беременность может наступить естественным путем. Для этого иногда требуется длительная гормональная терапия, направленная на стимуляцию овуляции. Планированием беременности можно заниматься не ранее, чем через полгода после лечения заболевания. Такой временной промежуток обусловлен необходимостью подготовить организм к зачатию и восстановить все функциональные резервы.

Если консервативные методы терапии не помогают, всегда можно обратиться к вспомогательным репродуктивным технологиям. Экстракорпоральное оплодотворение предполагает выделение здоровой яйцеклетки искусственным путем, и оплодотворение ее сперматозоидом вне организма. Эмбрион подсаживают непосредственно в полость матки, где он имплантируется в заранее подготовленный эндометрий. При помощи ЭКО получается обойти все причины вторичного бесплодия.

Прогноз. Профилактика

При несвоевременно оказанной медицинской помощи, апоплексия яичника угрожает жизни пациентки. При возникновении подозрительных симптомов - резкой интенсивной боли внизу живота, тахикардии, снижения АД, общей слабости, требуется немедленно обращаться за квалифицированной помощью. Промедление в этой ситуации опасно для жизни! Ни в коем случае нельзя принимать обезболивающие препараты или спазмолитики. Они стирают клиническую картину «острого живота».

Профилактика патологии:

• Регулярные профилактические осмотры – не реже одного раза в год. Они позволяют выявить заболевания на ранних этапах их развития, еще до появления яркой клинической картины.
• При наличии провоцирующих заболеваний, следует своевременно заниматься их лечением. Предотвратить недуг гораздо проще, чем затем его лечить.
• Прием препаратов, разжижающих кровь, должен проводиться только по назначению врача под контролем соответствующих диагностических тестов.
• Гормональный дисбаланс должен быть купирован в минимальный промежуток времени. Он приводит к нарушению менструального цикла, являющемуся одним из этиологических факторов апоплексии.
• В середине менструального цикла стоит воздерживаться от бурных половых контактов, специфических поз, поднятия тяжестей, интенсивных физических нагрузок. Для женщин, профессионально занимающихся борьбой, актуален отказ от тренировок на момент овуляции. Удар в живот может спровоцировать разрыв оболочек фолликулов.
• Укрепление иммунной системы – прогулки на свежем воздухе, дозированные физические нагрузки, рациональное сбалансированное питание, отказа от табакокурения и употребления алкоголя. Никотин приводит к накоплению в организме свободных радикалов, нарушающих метаболизм, и нередко приводящих к различным заболеваниям.

При своевременной диагностике и правильно подобранной терапии, прогноз благоприятен, как для жизни, так и для репродуктивной функции.

Использованная литература:

1. Гаспаров А.С. Апоплексия яичника и разрывы кист яичников // М.: МИА. — 2009. — 176 с.
2. Жаркин Н.А. Апоплексия яичника как фактор риска развития осложненного течения беременности и родов // Медицинский альманах. — 2011. — №6 (19). — С. 70-72.
3. Элибекова О.С., Гаспаров А.С., Косаченко А.С., Стрекалова Е.Л. Диагностика и лечение острых гинекологических заболеваний. Современные тенденции // Журн. Рос. общества акушеров-гинекологов. — 2005. — №2.  — С. 3-6.