Беременность после кесарева сечения

Кесарево сечение – полостная операция искусственного родоразрешения, которая имеет четкие показания для ее проведения. Существует мнение, что женщины, у которых первый малыш был рожден путем кесарева сечения, не могут самостоятельно рожать второй или третий раз. Но это не так. Для проведения этого вмешательства нужны показания со стороны матери или ребенка.

Показания для операции

Вопрос о необходимости кесарева сечения ставится еще на третьем скрининговом УЗИ. На нем врач оценивает положение плода, наличие противопоказаний для естественного родоразрешения. Однако в некоторых случаях операцию проводят ургентно. Это значит, что решение о необходимости кесарева сечения принимают во время родов.

К показаниям для планового кесарева сечения относят:

• предлежание плаценты;
• досрочная отслойка плаценты независимо от локализации ее прикрепления;
• несостоятельность рубца после ранее проводимого кесарева сечения;
• анатомически узкий таз (2-4 степень);
• наличие двух и более рубцов на матке;
• множественные миоматозные узлы;
• опухоли и различные деформации тазовых костей;
• сросшиеся двойни;
• аномалии строения матки и родовых путей;
• крупный плод при наличии других патологий;
• поперечное предлежание плода;
• обвитие шеи плода пуповиной;
• выраженный симфизит;
• тяжелые формы гестоза в сочетании с неэффективности их терапии;
• значительные рубцовые изменения влагалища и цервикса;
• декомпенсации общесоматической патологии;
• пластические вмешательства в области цервикса и влагалища, прямой кишки, ушивание свищей;
• сильное расширение вен цервикса и влагалища;
• тазовое предлежание при массе плода менее 1500 г и свыше 3600 г, при наличии сужения таза матери;
• применение ВРТ с наличием сопутствующих патологий беременности;
• возраст матери более 30 лет при наличии патологии беременности;
• гемолитическая болезнь плода в случае неподготовленности родовых путей;
• онкозаболевания;
• сахарный диабет при неподготовленности родовых путей;
• обострение генитального герпеса (ВПГ 2 типа);
• переношенная беременность при отсутствии подготовки родовых путей.

Показания к кесареву сечению при родах:

• клинически узкий таз;
• преждевременный разрыв оболочек плода при неэффективности вспомогательного родовозбужения;
• аномалии родовой деятельности при отсутствии эффекта медикаментозной терапии;
• предлежание или выпадение пуповинных петель;
• острая гипоксия плода;
• отслойка плаценты.

Стадии формирования рубца после кесарева сечения

После вмешательства на матке происходит заживление ее стенки. При этом образуется рубец из плотной неоформленной соединительной ткани.

Основная опасность, связанная с появлением рубца, заключается в том, что он состоит из неэластичных коллагеновых волокон, за счет чего ее способность к растяжению снижается. Рубец становится участком повышенного натяжения тканей, и если его толщина и плотность недостаточны, возможен разрыв матки в этой области при следующих родах.

Стадии созревания рубца делят на:

• Стадия первичного рубцевания. Протекает 6-7 дней с момента операции. Рубец имеет ярко-красный цвет. Явно различимы сопоставленные раневые края и следы швов. Гистологически рубец представлен юной незрелой соединительной тканью (грануляционной).
• Стадия созревания грануляционной ткани. Начинается с 3 недели после вмешательства. Характеризуется уменьшением или прекращением болевых ощущений, а также некоторым цианозом рубца (он приобретает фиолетовый оттенок).
• Стадия образования коллагена. Длится с 3 недели до 2 лет после кесарева сечения. Происходит пролиферация зрелой соединительной ткани в области рубца, активная выработка плотных коллагеновых волокон фибробластами.

Критерии состоятельности рубца после кесарева сечения определяются при помощи диагностического УЗИ.

Оптимальный срок для планирования повторной беременности после перенесенного кесарева сечения – 2 года с момента операции.

Это связано с тем, что в этот период рубец уже имеет достаточную толщину и плотность. Если же отложить повторную беременность, есть риск развития несостоятельности рубца на матке из-за того, что впоследствии он подвергается обратному развитию.

Основные критерии состоятельности рубца после кесарева таковы:

• Поперечное направление рубца;
• Толщина рубца не менее 3 мм;
• Наличие четких и ровных границ рубца при отсутствии патологических изменений вокруг него.

Диагностика состояния рубца

Среди методов оценки состоятельности и обширности рубцовых изменений матки применяют:

• Гистерографию – рентгеновский снимок матки при введении в ее полость рентгенконстрастного вещества.
• Гистеросальпингографию – рентген с введением контраста как в маточную полость, так и в фаллопиевы трубы.
• УЗИ – получение движущегося изображения в режиме реального времени. Может проводиться с применением 3D-технологий, которые улучшают визуализацию рубцов.

Наиболее информативна гистероскопия – инструментальное исследование полости матки. Она является инвазивным диагностическим мероприятием, но имеет высокую точность и эффективность.

При проведении гистероскопии врач может оценить:

• цвет, толщину, состояние рубцовой ткани;
• наличие или отсутствие патологических изменений в области рубца;
• провести биопсию рубца при подозрении на неопластические процессы;
• оценить состояние эндометрия.

Гистероскопия проводится не ранее чем на 8-12 месяц после кесарева сечения. Диагностика назначается на 4-5 день менструального цикла.

В каком случае проводится повторная операция?

Вторая беременность после кесарева сечения не обязательно будет разрешаться путем повторной операции. В зависимости от клинических показателей плода, будущей матери и особенностей проведения предыдущей операции, врач определяет необходимость в проведении повторного кесарева сечения.

Если женщина хочет родить второго малыша самостоятельно, то она имеет шансы на естественное родоразрешение в случае, когда первое кесарево проводилось в связи с:

• обвитием плода пуповиной;
• тазовым и поперечным предлежанием плода;
• острой гипоксией плода в родах;
• досрочной отслойкой плаценты;
• поздним гестозом;
• предлежанием плаценты;
• гемолитической болезни плода;
• переношенной беременностью;
• аномалиями и пороками развития плода.

В других случаях, когда присутствует патология со стороны женских репродуктивных органов, родоразрешение возможно только с помощью повторного оперативного вмешательства. К таким показаниям относятся:

• анатомически узкий таз 2-4 степени;
• наличие миоматозных узлов;
• опухоли и опухолеподобные заболевания матки;
• пластика родовых путей в анамнезе;
• два кесаревых сечения в анамнезе;
• проведение кесарева сечения в первых родах по «классической схеме» – с продольным разрезом;
• наличие общесоматической патологии;
• значительные рубцовые изменения матки;
• в случае применения ВРТ и сопутствующей патологии беременности.

Что следует учитывать при повторной беременности после кесарева сечения?

Первое, о чем следует позаботиться после кесарева сечения – рациональный подход к планированию семьи. Для этого необходимо соблюдать рекомендации врача, а также проводить своевременные диагностические процедуры:

1. В течение первых двух лет после операции пара обязана использовать средства контрацепции. При этом не имеет значения, хотят ли партнеры детей или нет – беременность в более ранний период может иметь осложнения из-за несостоятельности рубца матки.
2. Спустя год после операции женщине, планирующей беременность, следует пройти УЗИ матки, гистероскопию или гистерографию. Это необходимо для определения степени зрелости рубца матки, наличия или отсутствия в нем патологических включений и петрификатов, которые могут свидетельствовать о его несостоятельности.

Читайте также: Беременность вторым ребенком, особенности

Запрет на повторные роды

Существуют ситуации, при которых повторная беременность после кесарева сечения противопоказана. Это:

• Заболевания сердца у матери – приводят к задержке развития плода, преждевременным родам, отслойке плаценты и маточных кровотечениям.
• Инфекции урогенитальной сферы (в том числе пиелонефрит, цистит) – опасны не только по причине возможного внутриутробного инфицирования малыша, но также повышают риск преждевременных родов, развития поздних гестозов.
• Состояния, вызывающие гипоксию плода – различные патологии дыхательной системы (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма). Гипоксия плода приводит к задержке его развития.
• Сахарный диабет – приводит к развитию крупного плода. При этом нарушения микроциркуляции плода и трофических процессов в тканях организма женщины провоцируют гипоксию плода. Также могут возникнуть различные пороки развития у ребенка.
• Заболевания щитовидной железы – вызывают пороки развития плода, задержку интеллектуального развития у ребенка в дальнейшем, метаболические нарушения.
• Декомпенсация общесоматической патологии – приводит к появлению поздних гестозов, которые могут вызвать преэклампсию и эклампсию. При наличии тяжелых заболеваний органов и систем матери риск развития эклампсии существенно выше, чем у здоровых женщин.

Наличие данных противопоказаний для повторной беременности может стать основанием для превентивной стерилизации женщины, поскольку беременность в этих случаях сопряжена с высоким риском. Врач может провести консультирование пары, и при наличии согласия сразу после кесарева сечения женщину стерилизуют путем перевязки маточных труб.

Осложнения ранней повторной беременности после кесарева сечения

Слишком раннее наступление беременности после кесарева сечения может вызвать такие осложнения:

• Отслойка плаценты в области рубца. Сопровождается обильным кровотечением, которое вызывает острую гипоксию плода, а при значительной кровопотере может спровоцировать гиповолемический шок у женщины. Такое состояние проявляется кровянистыми выделениями из влагалища и требует срочной госпитализации с оказанием неотложной помощи.
• Разрыв матки в области рубца. Незрелый рубец, а также рубец с признаками несостоятельности может не выдержать натяжения тканей. Такое состояние часто сопровождается обильным кровотечением из сосудов матки и плаценты. Кровотечение может открыться в брюшную полость, что не сопровождается выделениями крови из половых путей. Поэтому боль в животе, наличие «мушек» перед глазами, озноб, онемение пальцев конечностей, слабость, головокружение, учащенное сердцебиение и дыхание требуют немедленного вызова бригады «скорой помощи».

Во избежание осложнений планируйте беременность с рубцом на матке после кесарева сечения совместно с врачом акушером-гинекологом.

Читайте также: 8 мифов о кесаревом сечении