Статья проверена:
Малахова Виктория Юрьевна , репродуктолог по лечению бесплодия
Иногда экстракорпоральное оплодотворение может сопровождаться некоторыми осложнениями для здоровья женщины. В данном случае самой серьезной проблемой является синдром гиперстимуляции яичников при ЭКО. Такое явление может произойти по причине введения большого объема препарата для стимуляции яичников.
Обычно СГЯ развивается непосредственно перед перенесением эмбриона в матку. При синдроме гиперстимуляции яичников вместо одной яйцеклетки может созревать до 30-ти половых клеток. Конечно, для протокола ЭКО это очень хорошо, так как повышается вероятность зачатия, но при таком состоянии также повышается уровень эстрадиола, из-за чего нарушается проницаемость сосудов и капилляров. К симптоматическим явлениям стоит отнести появление отеков.
Врачи не могут с точностью определить, появится ли у женщины синдром гиперстимуляции яичников, при этом есть факторы риска, которые должны учитываться:
Кроме этого гиперстимуляция яичников при ЭКО может произойти, если использовался а-ГнРГ или при поддержке лютеиновой фазы препаратами, содержащими в своем составе ХГЧ.
Все это может появиться, если была проведена гиперстимуляция яичников при ЭКО. Симптомы также могут касаться и самого состояния женских половых органов. Чаще всего образуются фолликулярные кисты, по причине которых яичники увеличиваются в размерах. В худшем случае пациентка может столкнуться с такими проблемами:
Во всех этих случаях не обойтись без квалифицированной помощи.
При легкой форме патологии не требуется специального лечения. Достаточно будет изменить свой рацион питания и привычный образ жизни. Особое внимание следует обратить на такие моменты:
Вылечить среднюю тяжесть этого синдрома в домашних условиях не получится. Терапевтические мероприятия должны проводиться только в стенах стационара. Состояние женщины должно быть под контролем врачей. Доктор следит за дыхательной функцией, работой сердечнососудистой системы, печени и почек. Также оцениваются набор или потеря веса, мочеотделение и изменения объема живота.
Если возникает необходимость, врач может назначить медикаментозное лечение, при котором принимаются:
Чтобы предотвратить развитие синдрома гиперстимуляции яичников, к каждой пациентке должен подбираться индивидуальный подход. Безусловно, при ЭКО появляется необходимость стимулировать яичники, только дозы должны быть минимальными.
Перед использованием того или иного медикаментозного препарата врач должен удостовериться в отсутствии риска возникновения аллергических реакций.
Кроме того, врач должен следить за ростом фолликул и уровнем эстрогенов в крови женщины.
Перед соглашением на проведение гиперстимуляции яичников врачи должны ознакомить женщину с возможными последствиями для ее здоровья, в данном случае это касается синдрома гиперстимуляции яичников.
Существует две разновидности СГЯ. Он бывает ранним и поздним. В обоих случаях инициирует развитие синдрома ХГЧ. Это гормон, который вырабатывается только у беременных. Соответственно, он появляется в крови лишь в двух ситуациях:
Введение ХГЧ показано в каждом цикле ЭКО. Это триггер овуляции. После укола ранний СГЯ развивается через 2 суток. Он протекает обычно легко. Если же проводится гиперстимуляция яичников при ЭКО, и беременность наступает после переноса эмбрионов, может развиться поздний СГЯ. Он возникает спустя в среднем 10 дней после пункции фолликулов. Поздняя гиперстимуляция яичников при ЭКО протекает тяжелее.
Важнейшей задачей врача, который проводит цикл экстракорпорального оплодотворения, является оценка риска СГЯ и недопущение его развития. Особенно важно предотвратить поздний синдром гиперстимуляции яичников при ЭКО, потому что он нередко требует госпитализации и чреват тромбоэмболическими осложнениями.
Частота развития СГЯ колеблется в широких пределах, в зависимости от клиники, в которой проводится экстракорпоральное оплодотворение. Минимальные показатели, которые демонстрируют репродуктивные центры, находятся на уровне 0,5-1%. В то же время в других клиниках, где не слишком много времени уделяется индивидуальному выбору протокола, частота СГЯ достигает 20% и более.
Около 2-3% всех случаев, когда развивается синдром гиперстимуляции яичников при ЭКО, характеризуются тяжелым течением. Они требуют госпитализации женщины в стационар, активного наблюдения, ежедневного контроля лабораторных показателей. Ей вводятся внутривенные растворы и гепарин, нередко проводится противоотечная терапия.
Для врача важно избежать таких ситуаций. Сделать это можно:
Основными факторами риска СГЯ являются:
В большинстве случаев СГЯ, особенно средней и тяжелой степени, развивается у женщин с высоким овариальным резервом. Поэтому к факторам риска также относится трубное бесплодие. Обычно на его фоне нет других патологических состояний, а овариальный резерв у женщины высокий. Такие пациенты в среднем моложе, чем те, что обращаются с эндокринным, маточным и другими факторами. Перед протоколом стимуляции каждой женщине назначают анализы на гормоны, проводят УЗИ органов малого таза. Поэтому большинство факторов риска могут быть обнаружены. При их выявлении врач старается обеспечить стимуляцию меньшими дозами препаратов. Если риск очень высокий, предпочтительным является использование протокола с антагонистами ГнРГ. На фоне поликистоза яичники стимулируют препаратами ФСГ без использования ЛГ.
Хотя многие факторы риска известны, не существует чётких критериев, которые позволили со 100% вероятностью предсказать реакцию яичников на гормональную стимуляцию. Потому что многие этиологические и патогенетические механизмы развития СГЯ ещё не установлены. Хотя при правильном подходе к проведению ЭКО риск этого осложнения снижается в десятки раз, определенное количество случаев синдрома гиперстимуляции диагностируется даже в самых лучших репродуктивных центрах.
На втором этапе профилактики задача врача состоит в том, чтобы оценить реакцию яичников на стимуляцию. Это особенно важно во время первого цикла ЭКО, когда ещё нет опыта применения гонадотропинов. Через каждые 2-3 дня проводится УЗИ яичников. Врач смотрит, как быстро растут фолликулы и сколько их, насколько увеличиваются в размерах яичники. Определяется гормональный профиль крови. Если выявляется высокий риск среднетяжелой или тяжелой СГЯ, протокол немедленно прекращают. На 1 цикл делают перерыв, а затем предпринимают повторную попытку стимуляции с уменьшением дозировок препаратов. Иногда СГЯ удается предотвратить в текущем цикле, если снизить риск лекарств. Кроме того, наиболее безопасным способом первой стимуляции является назначение минимальных дозировок, а затем их постепенно повышение в случае недостаточного ответа яичников на стимуляцию.
Ещё одной профилактической мерой СГЯ является пункция всех без исключения фолликулов, даже если они не полностью зрелые, и врач считает, что в них может не быть пригодных к оплодотворению качественных яйцеклеток.
Если риск СГЯ высокий, в яичниках выросло много фолликулов, в крови высокий эстрадиол, и тем более если начались первые симптомы после пункции, есть смысл приостановить протокол. К этому времени уже получены яйцеклетки. Их можно оплодотворить. Эмбрионы выращиваются до 5 дня и замораживаются. Самые качественные из них можно будет перенести в следующем цикле.
Такой подход практически исключает риск среднего или тяжелого СГЯ. Потому что в текущем цикле беременность не наступает. Это означает, что СГЯ может быть только ранним. Он обычно протекает легко и клинически проявляется лишь небольшим абдоминальным дискомфортом. В криоцикле стимуляция не проводится вообще. Соответственно, и гиперстимуляции быть не может.
Для предотвращения СГЯ, чтобы не отменять цикл, врач может отсрочить индукцию овуляции. ХГЧ не вводится сразу. Гонадотропины отмечают заблаговременно, ещё до окончания созревания фолликулов. Укол ХГЧ при ЭКО обычно делают через сутки после последней дозы ФСГ. Но для предотвращения СГЯ это делают за 3 дня до введения триггера овуляции.
Это требуется, чтобы уровень эстрадиола снизился ниже порогового значения, считающегося фактором риска (11000 пмоль/л). Но если он не уменьшается до необходимого уровня, дольше 3 дней отсрочку не проводят, потому что результативность ЭКО уменьшается.
Два других метода хоть и используются в некоторых клиниках, но клинически подтвержденной эффективности не имеют:
Читайте также: Программа ЭКО с IVM
По данным разных авторов, 1-4% всех случаев СГЯ протекают в тяжелой форме. Наиболее опасны они тромботическими осложнениями.
Стимуляция овуляции всегда приводит к повышению уровня эстрогенов. В результате формируется состояние гиперкоагуляции – повышенной свертывающей способности крови. В сосудах легко образуются тромбы, которые могут закупоривать жизненно важные артерии.
Ситуация усугубляется после введения ХГЧ или его образования после наступления беременности. Возрастание концентрации этого гормона в крови активирует систему гемостаза. Происходит повышение уровней фибриногена, факторов II, V, VII, VIII и IX. Ещё через 2 суток запускаются фибринолитические механизмы. Их пик активности наблюдается через 8 дней.
Патогенетические механизмы тромботических осложнений:
Тромботические осложнения развивается у одной из 128 женщин, у которых развился СГЯ. Но тяжелые – только у 0,04% тех, у кого диагностирован синдром гиперстимуляции.
Риск тромбозов выше в 30 раз по сравнению со средней встречаемостью этих заболеваний в популяции. Среди пациентов с синдром гиперстимуляции преобладают тромбозы вен нижних конечностей, подключичной и внутренней яремной вены. 70% случаев осложнений фиксируется после наступления беременности. Остальные 30% приходится на ранний СГЯ.
Тромботические осложнения могут развиться в самые разнообразные сроки. В среднем это происходит через месяц после стимуляции овуляции. Но возможны ранние осложнения уже в лютеиновую фазу. Они также бывают отсроченными – через полтора месяца после овуляции. Описан случай тромботических осложнений после ЭКО на 20 неделе беременности.
Обычно тромбы появляются только после того как исчезают симптомы СГЯ. При этом большинство случаев приходится на венозные тромбозы, а не артериальные. Если же развиваются артериальные тромбозы, они проявляются раньше: в среднем через 2 недели после переноса эмбрионов.
Врач может прогнозировать повышенный риск тромботических осложнений у некоторых пациентов и принимать меры для его минимизации. Факторы, повышающие вероятность этой группы осложнений, следующие:
Тромбофилии у пациенток с бесплодием обнаруживаются гораздо чаще. Среди тех, кто делает ЭКО, антифосфолипидный синдром выявляется минимум в 10% случаев, тогда как в среднем в популяции он встречается лишь с частотой 1-3%.
Читайте также: Через какое время можно делать ЭКО
Специфического лечения СГЯ нет. Задача врача состоит в том, чтобы купировать основные симптомы и не допустить тромботических осложнений.
Постепенно уровень ХГЧ в организме уменьшается. Поэтому симптомы регрессируют и через несколько дней уходят. Они исчезают при раннем СГЯ в среднем через неделю. У беременных симптомы проходят через 2 недели. Пациенткам назначают физический покой на срок до 3 недель. Некоторым рекомендуют постельный режим. Потребление жидкости ограничивается до 1 литра в сутки.
При СГЯ легкой или средней степени наблюдение ведется амбулаторно. Женщине нужно раз в 2-3 дня сдавать анализы. Если же пациентка госпитализирована с тяжелым СГЯ, лабораторный контроль осуществляется ежедневно. Оценивается электролитный состав крови, креатинин (отражает функцию почек), гематокрит (степень сгущения крови), выполняется коагулограмма (свертываемость крови).
В условиях стационара женщине ставят подключичный катетер. Он снижает риск тромбозов, по сравнению с периферическим катетером в локтевой вене. Часто проводится инфузионная терапия. Назначаются антикоагулянты (препараты гепарина), чтобы снизить риск образования тромбов внутри сосудов.