Холестаз беременных

Во время беременности происходят колоссальные изменения в организме женщины, многие органы приспосабливаются к увеличенной матке, к гормональным изменениям, но некоторые не справляются с такой нагрузкой. Одни из таких органов, которые могут страдать во время беременности, является печень, желчный пузырь и желчевыводящие пути.

Что это такое?

Сегодня мы с вами разберем вот какую проблему - это холестаз беременных. Данная проблема не так часто встречается, но требует особого внимания, ведь несет за собой массу акушерских осложнений для женщины, и может даже привести к гибели плода, поэтому необходимо знать первые проявления этой патологии, к кому обратиться за помощью и какая существует профилактика.

Холестаз беременных – это синдром, проявляющийся у женщины во время беременности, характеризуется застоем желчи в желчном пузыре и желчевыводящих путях. Это заболевание может наследоваться по аутосомно-доминантному типу, и при последующих беременностях часто происходят рецидивы.

В зависимости от локализации нарушения холестаз при беременности классифицируют на два вида. Выделяют внепеченочный и внутрипеченочный холестаз беременных. По течению заболевания выделяют желтушные и безжелтушные формы этой патологии.

Полностью выяснить причину возникновения этого заболевания ученым на данный момент не удалось, но существует мнение, что происходит нарушение метаболизма эстрогенов в печени. Поэтому происходит повышение их уровня в сыворотке, а выведение их с желчью и мочой снижена. Причиной возникновения также может являться механическое сдавление желчного пузыря за счет многоплодной беременности, крупного плода или деформации желчного пузыря.

Симптомы холестаза у беременных

Холестаз беременных, симптомы следующие:

• тяжесть в правом подреберье;
• кожный зуд;
• потемнение мочи;
• изменение цвета кожи (умеренная или легкая желтуха).

При тяжелой форме возможны нарушения пищеварения: рвота, тошнота, снижение аппетита. Проявляются и общие симптомы, например, вялость, апатия, головная боль, незначительное повышение температуры, заторможенность. При длительном течении этой патологии замечают снижение массы тела, боль в костях и повышенная их ломкость, сухость кожи и слизистых.

Диагностика

Диагностировать холестаз беременных врачу помогают лабораторные и инструментальные методы. К лабораторным методам относят: общий анализ крови, коагулограмма, но главное это печеночные пробы которые показывают уровень билирубина, АЛТ, АСТ. А из инструментальных методов выбирают в основном – УЗИ печени и желчевыводящих путей. При тяжелом течении возможно проведение биопсии печени. Эти методы позволяют дифференцировать холестаз беременных с вирусным гепатитом, острой жировой дистрофией печени беременных.

Лечение холестаза

Если после детального обследования был поставлен диагноз - холестаз беременных, лечение применяют медикаментозное и немедикаментозное. Оно может проводиться амбулаторно, при легкой степени тяжести, но при осложненном течении болезни необходимо определить женщину в стационар, для постоянного врачебного контроля.

Медикаментозную терапию врач назначает, учитывая форму заболевания и особенности течения патологии. В основном применяют препараты  снижающие уровень желчных кислот в сыворотке, и седативные средства.

Немедикаментозная терапия под собой подразумевает соблюдение определенной диеты. Пациентке рекомендуют ограничить количество употребления в пищу жиров, а увеличить потребление белка.

Последствия

Последствия этого заболевания при отсутствии лечения очень печальны. Так как при этой патологии отмечается нарушение синтеза витамин К, то в послеродовом периоде возможны кровотечения, а также высокий риск возникновения послеродовых заболеваний.

При холестазе возникает ухудшение маточно-плацентарного кровотока, за счет этого у ребенка наблюдается дефицит питательных веществ и, конечно же, возникает гипоксия плода. Роды при этом заболевании в основном ведут через естественные родовые пути, но если наблюдается осложнения со стороны плода, тогда пересматривают в сторону кесарева сечения.

Последствия такой патологии во время беременности может сказаться и на дальнейшем здоровье матери. Отмечают, что у таких женщин развивается желчекаменная болезнь, холецистит, панкреатит, гепатит неясного генеза и цирроз печени.

Женщин с таким диагнозом ведет не только гинеколог, но постоянно консультирует терапевт, который и назначат основное лечение. Для того, чтобы исключить такие страшные осложнения, которые мы обсудили выше, женщине необходимо после постановки такого диагноза начать сразу же лечение, потому что последствия опасны не только для нее самой, но и для ребенка.

Почему холестаз развивается у беременных?

Большинство болезней печени, которые сопровождаются холестазом, гораздо чаще диагностируются у женщин, чем у мужчин. Их риск многократно возрастает в период беременности. Зачатие ребенка приводит к гормональным изменениям. Они провоцируют нарушение реологических свойств желчи. В результате повышается риск образования конкрементов желчного пузыря. Они, в свою очередь, приводят к холестазу.

В течение беременности гепатобилиарная система часто работает на пределе своих возможностей. К концу гестационного периода нередко происходит истощение её ресурсов.

Всегда происходит резкое возрастание уровня прогестерона. Этот гормон влияет на моторику желчевыводящих путей и пузыря. В результате холестаз может развиться даже у здоровых женщин, которые до беременности никогда не испытывали проблем с печенью. На фоне нарушения движения желчи появляется кожный зуд, может развиться желтуха. Патология может оказать негативное влияние на развитие плода.

Впервые симптомы внутрипеченочного холестаза беременных были описаны ещё в 1883 году. Начиная с 1954 года началось подробное изучение этого синдрома, которое инициировали шведские ученые Сванборг и Торлинг. Несмотря на это, до сих пор усилия врачей не увенчались успехом, и мы не знаем достоверно, почему у беременных развивается холестаз. На этот счет есть несколько теорий, но все они нуждаются в подтверждении. Наибольшее распространение получила гормональная и генетическая теория.

Гормональная теория

На фоне беременности резко возрастает продукция эстрогенов и прогестерона. Увеличивается нагрузка на печень. Это приводит к неадекватной ферментативной инактивации стероидных гормонов. В результате накопления их метаболитов происходит снижение способности мембран гепатоцитов (клеток печени) выделять желчные кислоты.

Конъюгаты эстрогенов подавляют обратный захват желчных кислот. Их количество в желчи также снижается за счет накопления 3-бета-сульфатированных метаболитов прогестерона.

Основные аргументы в пользу гормональной теории:

1. Чем больше плодов развивается в утробе будущей матери, тем выше риск холестаза. Установлено, что вероятность этой патологии на фоне многоплодия возрастает в 5 раз по сравнению с женщинами, которые беременны одним плодом. Ученые связывают этот феномен с большим количеством гормонов.
2. Чаще всего холестаз у беременных развивается в третьем триместре, когда уровень эстрогенов максимальный. После родов концентрация гормонов в крови снижается. Одновременно происходит регресс симптомов холестаза.

Генетическая теория

Хотя у всех женщин при беременности повышается уровень эстрогенов и прогестерона, у большинства холестаз всё же не развивается. Только некоторые пациентки подвержены этому заболеванию.

Приверженцы генетической теории холестаза связывают это с наследованием комбинации дефектов генов, отвечающих за сульфатирование эстрогенов и прогестерона в печени.

Другие механизмы, которые влекут за собой холестаз:

• повышенная чувствительность гепатоцитов и билиарных канальцев к половым гормонам;
• врождённые дефекты синтеза ферментов, ответственные за транспорт компонентов желчи от гепатоцитов в желчные протоки;
• врождённый дефект синтеза желчных кислот вследствие дефицита ферментов, приводящий к образованию атипичных желчных кислот, не секретируемых транспортными системами канальцевых мембран.

Вне беременности все эти нарушения не вызывают никаких проблем, так как в полной мере компенсируются другими механизмами. Однако после зачатия организм оказывается не в состоянии справиться с нагрузкой, и появляются симптомы холестаза.

Аргументы в пользу генетической теории:

1. Установлены гены, изменения в которых приводят к холестазу у женщин во время беременности. Это дефекты ABCB4, ABCB11 и мутации гена ABCC2.
2. Риск холестаза гораздо выше у тех женщин, чьи матери и бабушки страдали от этого заболевания.
3. В некоторых популяциях частота холестаза беременных намного выше. Например, в Западной Европе и США болезнь развивается у 1% женщин, а в некоторых племенах чилийских индейцев достигает 24%.

Факторы риска

Некоторые заболевания и состояния делают развитие холестаза беременных более вероятным. Они могут быть установлены ещё на этапе планирования беременности. К таким факторам относятся:

• ожирение;
• сахарный диабет;
• метаболический синдром;
• использование препаратов андрогенов, циклоспорина, эритромицина, нитрофурантоина;
• инфекции почек и органов мочевыделительной системы;
• дефицит селена;
• возраст после 35 лет.

Риск выше у женщин, у которых третий триместр беременности приходится на конец зимы и начало весны.

Особенности течения холестаза

Однажды проявившийся холестаз регрессирует после родов. Но с высокой вероятностью он снова появится, если женщина забеременеет.

У большинства пациенток болезнь протекает легко. Они отмечают лишь кожный зуд. Он сильнее выражен ночью. Чешутся больше всего ладони и стопы. Иногда зуд настолько сильный, что приводит к бессоннице и психическим расстройствам.

Зуд появляется в результате поступления в кровь желчных кислот. Они раздражают расположенные в эпидермисе нервные окончания. Однако прямой корреляции между выраженностью зуда и концентрации желчных кислот нет. В последние годы появились данные, что зуд провоцируют эндогенные опиаты, образующиеся в печени на фоне холестаза.

Желтуха появляется только у 10-15% беременных. Она развивается в результате накопления в тканях билирубина.

У некоторых женщин нарушается функция переваривания жиров. Это результат недостаточного содержания в желчи желчных кислот. В результате в кале появляется жир. Развивается диарея и метеоризм. Со временем возможен дефицит жирорастворимых витаминов.

Прогноз для матери

В подавляющем большинстве случаев значительного повреждения печени не происходит. Женщина рожает ребенка, и проявления холестаза проходят. Однако в будущем повышенный риск этого состояния сохраняется. Оно может развиться при:

• повторной беременности;
• приеме оральных контрацептивов;
• получении заместительной гормональной терапии в менопаузе.

Иногда зуд кожи отмечается во второй половине менструального цикла. Это секреторная фаза, при которой усиливается выработка гормонов.

У женщин, перенесших холестаз, в течение жизни выше риск:

• желчнокаменной болезни;
• неалкогольного цирроза печени;
• аутоиммунного гепатита;
• панкреатита.

Перечисленный список патологий не означает, что у каждой женщины, которая во время беременности перенесла холестаз, непременно возникнет одно из этих заболеваний, и то и все они одновременно. Повышение риска лишь указывает на то, что холестаз при беременности делает эти патологии более вероятными по сравнению со средними показателями в популяции.

Прогноз для плода

Холестаз беременных может спровоцировать преждевременные роды. Их более высокую вероятность объясняют скоплением в печени эмбриона желчных кислот. Они усиливают выделение простагландинов. Те, в свою очередь, увеличивают чувствительность матки к окситоцину – гормону, инициирующему схватки. Преждевременные роды на фоне холестаза происходят у 12% женщин.

Некоторые исследования показали, что при нелеченном холестазе риск антенатальной гибели плода достигает 10%. Если же проводится адекватная и своевременная терапия, то вероятность столь неблагоприятного исхода беременности такая же, как в среднем в популяции.

Длительно протекающий холестаз увеличивает риск бактериального инфицирования желчевыводящих путей матери. Любой инфекционный очаг в организме представляет угрозу и для плода. Потому что с кровью инфекция может попасть в децидуальную оболочку, плаценту, амнион, амниотическую жидкость. Внутриутробная инфекция провоцирует фетоплацентарную недостаточность и гипоксию плода (кислородное голодание).

Даже без инфекции холестаз может спровоцировать гипотрофию плода. Это результат снижения функции печени матери, которое проявляется недостаточным выведением токсинов, повышенной свертываемостью крови и микроциркуляторными нарушениями.

Тактика ведения беременности и родов с холестазом

В настоящее время общепринятой является выжидательная тактика. В преждевременном родоразрешении нет необходимости. Потому что у большинства женщин с холестазом никакие осложнения не развиваются.

Тщательное наблюдение требуется с 34 недели гестации. Каждую неделю выполняется:

• кардиотокография;
• определение уровня желчных кислот в крови, билирубина, щелочной фосфатазы, ГГТП, трансаминаз и других маркеров функции печени.

Проводят лечение холестаза, основной целью которого является снижение уровня желчных кислот в крови. Беременность пролонгируют до 38 недели. На этом сроке показано родоразрешение.

Если возникает угроза осложнений, требуется родоразрешение уже на 36 неделе. Показания к нему:

• нарастающие в динамике клинические и лабораторные проявления холестаза;
• сочетанная акушерская патология;
• обнаруженные осложнения со стороны матери или плода.

Холестаз – частая проблема беременных женщин. Данное состояние диагностируется в разных странах и регионах с частотой 0,1-15%, что подтверждает большую роль наследственной предрасположенности в его возникновении. Для большинства женщин это состояние не обернется никакими существенными проблемами или осложнениями. Однако они нуждаются в наблюдении и своевременной медицинской помощи. После родов все симптомы и лабораторные нарушения регрессируют. С высокой вероятностью женщина забудет об этом заболевании раз и навсегда, если только не забеременеет повторно. В этом случае холестаз, скорее всего, снова возникнет в третьем триместре.

Использованная литература:

1. Горшкова З.А. Внутрипечёночный холестаз беременных // Medicus Amicus. - 2008. - №5. - С. 2-3.
2. Ключаева А.А., Вавилова Л.В. Внутрипечёночный холестаз беременных // Здравоохранение. - 2007. - №3. - С. 72-73.
3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению холестаза. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Российское общество по изучению печени. М.; 2013.