Спайки в матке (синехии) - методы лечения и другие ответы от эксперта Эко-Блог

Спайки в матке – одна из частых причин женского бесплодия. Их появление приводит к полной или частичной закупорке маточной полости или цервикального канала. Синонимы одного и того же заболевания:

• синдром Ашермана;
• внутриматочные синехии;
• травматическая атрофия матки;
• склеротическая эндометриома.

Впервые спайки в матке были описаны в 1948 году израильским гинекологом Ашерманом. Его именем и названо это заболевание.

Чем опасна патология?

Спайки в матке ассоциированы не только с нарушением фертильности, но также с аменореей (отсутствием менструаций) и привычным невынашиванием беременности. Если женщина беременеет, то у неё повышен риск преждевременных родов, аномального расположения плаценты, неправильного положения плода.

В целом, в популяции спайки матки встречаются нечасто. Но у женщин с бесплодием они выявляются в 1,5-3% случаев клиническими методами, а также до 22% с помощью гистероскопии.

Причины образования спаек в матке

Есть три основные причины появления спаек в матке:

• травма;
• инфекция;
• недостаточный уровень эстрогенов.

Чаще всего болезнь развивается после дилатации цервикального канала и кюретажа маточной полости. В быту эту процедуру называют выскабливанием. Однократное её выполнение не несет больших рисков. Однако в случае повторного кюретажа риск спаечного процесса в матке возрастает до 14%. Если её делают три раза, вероятность обнаружения спаек достигает 30-32%.

Раньше считалось, что только травма матки во время беременности может повлечь за собой образование спаек. Но более поздние исследования показали, что любые хирургические вмешательства, даже если они выполнены небеременным женщинам, могут стать причиной патологии. Наиболее частые ятрогенные (медицинские) причины спаечного процесса:

• гистерорезектоскопия (эндоскопическая операция);
• гистеротомия – открытая операция на матке;
• кесарево сечение;
• удаление миоматозного узла.

В таблице ниже приводим основные процедуры, которые приводят к спайкам с той или иной степенью вероятности. Они расположены по степени риска, в порядке возрастания.

Прочие факторы, помимо операций, играют гораздо меньшую роль в образовании синехий. Доказательства их формирования на фоне хронического эндометрита неоднозначны. Известно лишь, что туберкулез провоцирует спайки. Относительно других инфекций, встречающихся в России, убедительных доказательств нет.

Гипоэстрогения является предрасполагающим фактором появления спаек. Но сама по себе непосредственной причиной их образования не становится.

Степени тяжести

Спайки в матки могут появляться в разных местах. Спаечный процесс имеет различную степень тяжести. На этом и основаны большинство классификаций.

В качестве примера приведем классификацию Nasr AL. Она широко используется, потому что позволяет не только оценить тяжесть заболевания, но и спрогнозировать его исход. Классификация учитывает как распространённость спаек, так и другие факторы: менструальную функцию и репродуктивный фон.

Для оценки степени тяжести требуется проведение гистероскопии, сбор анамнеза и подсчет баллов. В первую очередь учитывается гистероскопическая картина:

• рыхлые спайки – закрывают больше или меньше 50% маточной полости;
• плотные спайки – единичные или множественные;
• устья труб – визуализируется одно, два или ни одного;
• маточная полость нормальная или имеет форму трубки.

Оцениваются также данные анамнеза:

• менструальная функция сохранена, менструации скудные или отсутствуют;
• акушерский анамнез не отягощен, в прошлом имеются аборты или у женщины развилось бесплодие.

В итоге женщина может получить от 0 до 22 баллов. Спайки легкой степени – это не более 4 баллов, средней – до 11 включительно, тяжелой – 12 и более.

Симптомы спаек в матке

При единичных спайках маточной полости симптомов нет. Их наличие может быть установлено только в ходе гистероскопического исследования и в основном становится случайной находкой.

Если спайки перекрывают цервикальный канал, симптомы следующие:

• отсутствие менструаций – кровь не вытекает из-за нарушения проходимости канала;
• боли в нижней части живота.

В матке скапливается кровь. Происходит её заброс и в маточную трубу.

Ещё одной жалобой может стать бесплодие. Его констатируют, если в течение 12 месяцев регулярных половых актов с фертильным партнером, без использования средств контрацепции, беременность не наступает.

Диагностика

Основным способом диагностики является гистероскопия. Это эндоскопический метод исследования, позволяющий оценить состояние матки изнутри. В неё вводят трубку с видеокамерой, которая транслирует изображение на монитор в режиме реального времени.

Другие способы:

• гистеросальпингография – введение в полость матки и маточные трубы контрастного вещества с последующим рентгенологическим исследованием;
• УЗИ малого таза;
• МРТ.

ГСГ

Исторически первым методом диагностики была гистеросальпингография. Именно с её помощью Ашерман впервые диагностировал эту болезнь, описал её и предложил первую классификацию.

Этот метод недорогой, не требует анестезии, проводится в амбулаторных условиях. Он хорош ещё и тем, что позволяет оценить проходимость маточных труб, а это обязательная процедура для всех, кто обратился по поводу бесплодия.

На рентгенограмме синехии матки выглядят как дефекты наполнения – одиночные или множественные, разных размеров и формы. Плотные спайки разделяют маточную полость на камеры. Но в них контрастное вещество попадает через протоки, поэтому камеры могут быть визуализированы./p>

Чувствительность и специфичность ГСГ в диагностике спаек составляет около 80%. Это означает, что риск пропустить существующую патологию составляет около 20%. Кроме того, существует вероятность 20%, что выявленные синехии на самом деле окажутся другим заболеванием.

УЗИ

УЗИ определяет синехии как плотные тяжи из соединительной ткани. Реже определяются анэхогенные структуры в виде ячеек. В целом, информативность метода невысокая. УЗИ позволяет выявить только тотальное поражение цервикального канала и маточной полости. Проводится исследование в секреторную фазу цикла, при созревшем эндометрии.

Более совершенной ультразвуковой методикой является сочетание трехмерного УЗИ с допплерографией. Этот тест более информативен, чем гистеросальпингография. Он показывает 90% чувствительность и 99% специфичность.

МРТ

МРТ применяют редко. Это уточняющая методика. Её главным преимуществом является возможность визуализации маточной полости выше уровня спаек.

Гистероскопия

Гистероскопия в гинекологии является золотым стандартом диагностики маточных синехий у женщин репродуктивного возраста. Она визуализирует маточную полость, позволяет врачу определить состояние эндометрия, вид спаек, расположение. Диагностическая гистероскопия сразу же может стать лечебной: с помощью этого метода врач может рассекать спайки.

Лечение спаек в матке

Синехии рассекают с помощью гистероскопической операции. Преимущества метода:

• контроль зрения;
• минимальная инвазивность;
• отсутствие необходимости в реабилитации.

Рыхлые спайки могут быть разделены тубусом резектоскопа. Более плотные рассекают ножницами или с помощью биполярной коагуляции.

В сложных случаях операции проводят под контролем УЗИ, рентгена или лапароскопии, чтобы избежать перфорации матки и других осложнений. Разные исследования показывают частоту перфорации матки 2-7% при выполнении гистероскопического лечения синехий. Вероятность выше при тяжелом спаечном процессе – до 9%.

В результате операции синехии устраняются всегда. Во многих случаях это приводит к решению проблемы бесплодия. 40-63% женщин беременеют в течение 12 месяцев после операции. Вероятность успеха выше при отсутствии сопутствующих патологий и легкой степени спаечного процесса. Остальные не беременеют по причине других факторов бесплодия, либо рецидива спаек. Его риск составляет в разных исследованиях от 3 до 23,5%. Столь существенные различия связаны с длительностью сроков наблюдения – чем больше времени прошло с момента операции, тем выше риск рецидива. Поэтому женщинам после гистероскопии лучше попытаться забеременеть как можно быстрее.

В послеоперационном периоде принимаются меры по снижению вероятности рецидива. Для этого используют гормональные средства, содержащие эстрогены и прогестерон, ферменты, внутриматочные катетеры, противоспаечные барьеры.

Список использованной литературы:

1. Тарасенко Ю.Н., Салов И.А., Ташухожаева Д.Т., Маршалов Д.В. Внутриматочные синехии: современный взгляд на проблему, РМЖ. Мать и дитя №12 от 13.06.2017
2. Макаренко Т. А., Никифорова Д. Е. Современные возможности в лечении синдрома Ашермана // Русский медицинский журнал. Мать и дитя. — 2016

Консультации специалистов

Гинекология

Виды оказываемых услуг