Протеинурия - белок в моче при беременности

У некоторых беременных обнаруживают белок в моче. Почему он там появляется? Появление белка в моче говорит о том, что функция почек нарушена. Почечный барьер в норме не должен пропускать крупные белковые молекулы. Обнаружение белка в моче повышает риск выявления преэклампсии или пиелонефрита, реже – других заболеваний почек, не связанных напрямую с беременностью.

Стоит ли переживать при обнаружении белка в моче при беременности? Какими могут быть последствия? Нужно ли лечиться? На все эти вопросы мы постараемся ответить.

Преэклампсия

Иногда белок в моче при беременности говорит о начинающихся осложнениях. Одним из самых опасных является преэклампсия. Она диагностируется довольно часто, особенно у женщин, которые беременеют на фоне уже существующей артериальной гипертензии.

Классическая триада симптомов преэклампсии:

• отёки;
• белок в моче;
• повышенное артериальное давление.

Сам по себе белок в моче не говорит о том, что начался патологический процесс. Потому что определенное его количество может присутствовать и в норме. Иногда мы видим в анализе фразу «следы белка в моче», что означает следующее: протеинурия присутствует, но белка в моче очень мало.

Опасным для здоровья считается значение выше порогового. В качестве порога большинство авторов принимают показатель белка в моче:

• больше 0,3 грамма (300 мг) в день;
• или больше 6 мг/дл.

Риск белка в моче при беременности зависит от множества факторов. Основные из них следующие:

• количество беременностей и родов в прошлом;
• возраст женщины;
• наличие сопутствующих болезней внутренних органов;
• существующая на момент зачатия ребенка эссенциальная артериальная гипертензия.

Пока что нет точных данных, насколько высокой является прогностическая ценность одного только определения уровня белка в моче. Некоторые авторы полагают, что это однозначно негативный прогностический фактор. Он увеличивает риск осложнений и неблагоприятных исходов беременности. Другие считают, что в целом перинатальные исходы у беременных с протеинурией такие же, как у женщин без избытка белка в моче.

Однако известно, что если протеинурия возникает на фоне артериальной гипертензии, то у таки женщин увеличивается вероятность следующих осложнений:

• отслойка плаценты – 10% случаев;
• задержка внутриутробного развития плода происходит у каждой третьей пациентки;
• перинатальная смертность достигает 25%.

Тем не менее, если есть белок в моче при беременности, но нет других симптомов, скорее всего, это не опасно. По крайней мере, большинство исследований показывают, что риск осложнений у таких женщин не превышает средние показатели в популяции.

Когда беспокоиться о белке в моче при беременности?

Возникновение белка в моче после 20 недели является поводом для наблюдения за женщиной.

Однако беспокоиться рано, если:

• в моче нет бактерий;
• не повышено артериальное давление.

Если же артериальная гипертензия возникает, то риск развития преэклампсии у этой женщины в течение беременности составляет около 20%. Она диагностируется, только когда присоединяются отеки.

Тем не менее, беспокойство должны вызывать предвестники преэклампсии. Они следующие:

• увеличение веса более чем на 1 кг за сутки;
• боль в животе;
• тошнота и рвота;
• головные боли;
• «мушки» перед глазами.

В таких ситуациях следует обратиться к врачу. Он возьмет анализы мочи и крови. В моче обнаруживается протеинурия свыше 300 мг в сутки. В крови – повышение уровня печёночных ферментов, мочевой кислоты и креатинина. Уровень тромбоцитов нередко оказывается пониженным.

HELP-синдром

Осложнение, которое развивается на сроке 35 недель беременности. Характеризуется такими клиническими и лабораторными симптомами:

• повышение уровня белка в моче;
• боль в животе;
• артериальная гипертензия;
• тромбоцитопения;
• неврологическая симптоматика;
• увеличение в крови уровня билирубина и печёночных ферментов.

Болезнь имеет волнообразное течение. Симптомы то усиливаются, то ослабевают. Для пролонгации беременности до нужного срока используются глюкокортикоиды. Они позволяют достичь ремиссии различной продолжительности. Если осложнение протекает тяжело, показано родоразрешение.

Наблюдение после осложнений

После родов за всеми женщинами, которые перенесли тяжелую преэклампсию или HELP-синдром, устанавливают динамическое наблюдение. Пациента регулярно посещает нефролога. Она сдает анализы, в ходе которых контролируется уровень:

• креатинина;
• белка в моче, желательно в суточной порции;
• форменных элементов крови.

На третьем месяце после родов оценивается функция почек. В случае развития осложнений беременности высок риск, что они возникнут снова. Он составляет в среднем 10%, но может колебаться от 2 до 20%, в зависимости от двух факторов:

• время развития осложнений – чем раньше, тем хуже;
• тяжесть симптомов – чем сильнее, тем хуже.

У женщин, перенесших преэклампсию, отмечается повышенный риск эссенциальной артериальной гипертензии и кардиоваскулярных заболеваний. Риск гипертонической болезни в течение 20 лет после родов достигает 90%. Сахарный диабет второго типа развивается у 40% женщин в течение 30 лет после родов.

Пиелонефрит

Это воспаление почек. Заболевания является самым часто встречающимся и наиболее опасным среди всех патологий этих органов у беременных женщин.

При пиелонефрите поражается главным образом интерстициальная ткань. Туда попадает неспецифическая бактериальная инфекция, чаще всего кишечная палочка. Воспаляются лоханки и чашечки. Инфекция может попадать либо восходящим путем, либо через кровь или лимфу. Таким образом, основными факторами риска пиелонефрита беременных остаются:

• наличие гнойных очагов инфекции в организме (именно для их исключения беременных или планирующих беременность заставляют проходить осмотр у отоларинголога, стоматолога и других специалистов);
• нарушение уродинамики (застой мочи, её обратное движение, мочекаменная болезнь).

Пиелонефрит осложняет течение беременности. Та отвечает этому заболеванию взаимностью: на фоне беременности воспаление почек протекает тяжелее, чем у остальных женщин.

Пиелонефрит, развивающийся у беременных, автоматически попадает в категорию осложненных. Женщин ведут как пациентов из группы риска по гнойно-септическим осложнениям.

Причины

Почему именно у беременных развивается пиелонефрит? Конечно же, он может возникнуть у любого человека. Но беременные действительно болеют чаще. К тому же, существующее хроническое воспаление в почках может резко обостриться в период вынашивания ребенка. Причин тому несколько:

• снижение тонуса мочевого пузыря и увеличение его ёмкости, что ведёт к застою мочи;
• ухудшение мочеиспускания, обратный ток мочи (застойная моча попадает в почки);
• гормональные изменения, угнетающие иммунную систему (физиологическая иммуносупрессия беременных);
• расширение просвета мочеточников – оно происходит в 90% случаев после 22 недели;
• увеличенная в 50 раз матка давит на мочеточники, нарушая уродинамику;
• снижается концентрация мочи за счет увеличения объема циркулирующей крови;
• у 70% женщин в моче появляется сахар, который способствует росту бактерий, ведь является для него питательным субстратом;
• выведение с мочой прогестерона и эстрогенов увеличивает восприимчивость эпителия к микроорганизмам (у женщин с более высоким уровнем этих гормонов в крови пиелонефрит встречается достоверно чаще).

Симптомы

Клинические проявления у беременных точно такие же, как у небеременных. С той лишь разницей, что нередко клиника дополняется симптомами самой беременности, а также возникающих её осложнений.

Основные признаки:

• боли в пояснице;
• белок в моче;
• лейкоцитурия;
• повышенная температура тела (обычно не более чем до 37 градусов).

Повышение артериального давления и отёки характерны только для тяжелых форм заболевания. Если признаков сильного воспаления нет, скорее всего, причину артериальной гипертензии и отечного синдрома стоит искать в другом месте. Возможно, это описанная выше преэклампсия.

Диагностика

Для диагностики пиелонефрита у беременных рентгенологические методы стараются не использовать. Облучение вредно для плода, особенно в первом триместре. Основные методы исследования:

• различные анализы мочи;
• её бактериологическое исследование;
• биохимический анализ крови;
• УЗИ почек;
• оценка кровотока в системе «мать-плацента-плод» ультразвуковым методом;
• по показаниям эндоскопическое исследование или МРТ.

Концентрационную способность почек оценивают при помощи анализа мочи по Зимницкому. При хроническом пиелонефрите часто обнаруживается сниженная плотность мочи, её повышенное количество, преобладание ночного диуреза. Когда воспалительный процесс затихает, почки сморщиваются и рубцуются. Тогда единственным лабораторным признаком латентной фазы пиелонефрита остается снижение плотности мочи.

Лечение

Заболевание у беременных лечится тяжело. Во-первых, не все антибиотики можно использовать. В частности, запрещены фторхинолоны. А они являются наиболее эффективными в такой ситуации, потому что подавляют кишечную палочку и большинство других микробов, вызывающих пиелонефрит. К тому же, выводятся через мочу, создавая в ней очень высокую концентрацию. Во-вторых, пиелонефрит беременных склонен рецидивировать после терапии.

В первом триместре предпочтение отдают полусинтетическим пенициллинам. Назначаются:

• амоксициллин с клавулановой кислотой;
• ампициллин с ингибиторами бета-лактамаз.

Цефалоспорины назначаются, если болезнь вызвана синегнойной палочкой. Возможно применение карбапенемов.

Во втором триместре список допустимых антибиотиков расширяется. Могут применяться нитрофураны, аминогликозиды. Используются противовоспалительные препараты.

Важным моментом является выбор антибиотиков. Функция почек может быть временно снижена на фоне пиелонефрита. Поэтому оценивается плотность мочи. Если она в пределах 1018-1020, то могут использоваться стандартные терапевтические дозы. Но при низкой плотности дозировки снижают в 2-4 раза, чтобы избежать накопления препарата в организме.

Оценивается также клиренс креатинина. Если он меньше 60 мл в минуту, снижают дозы антибиотиков. Если меньше 30 мл в минуту, уменьшают также кратность их приема или парентерального введения.

Однако если у беременной функция почек полностью сохранена, то дозы антибиотиков зачастую приходится увеличивать, по сравнению со стандартными. Это связано с тем, что у этой категории пациенток повышен объем распределения лекарственных средств.

Дополнительные препараты назначаются для:

• устранения спазма;
• улучшение реологии крови;
• выведения токсинов;
• снабжения организма витаминами и поддержания нормального метаболизма.

После проведения антибактериальной терапии бактерии в почках погибают. Их функция достаточно быстро восстанавливается. Белок из мочи уходит, либо его количество значительно уменьшается.

Бессимптомная бактериурия

Все беременные женщины сдают анализы мочи каждый раз, когда ходят к гинекологу. Это очень важное исследование, так как оно позволяет понять, когда начинаются осложнения беременности или пиелонефрит.

Иногда в анализах выявляется не только белок, но и бактериурия. То есть, в мочу попадают бактерии, которых в норме там не должно быть вообще. Моча обязана быть стерильной. Если она инфицирована, это говорит об уретрите, цистите или пиелонефрите.

Но иногда выделение бактерий ни о чём не говорит. Обследование пациентки показывает, что никаких воспалительных процессов в организме нет. Симптомов тоже нет – женщина ни на что не жалуется и считает себя здоровой. Таким образом, изменения касаются только анализа мочи, в котором выявляются белок и бактерии.

Часто в таких ситуациях пациенту отправляют домой, не назначая ей никакого лечения. Однако последние исследования показывают, что выявленная несколько раз подряд бессимптомная бактериурия значительно увеличивает риск пиелонефрита. Поэтому множество авторов рассматривают это состояние как показание к профилактической антибиотикотерапии.