Симптомы и лечение поликистоза яичников

310 Статьи 29 Декабря 2018 ~ В избранное
Поликистоз яичников – часто встречающееся заболевание, связанное с нарушением их функции и структуры. Оно выявляется у 11% всего женского населения. У женщин с гирсутизмом (избыточным ростом терминальных волос по мужскому типу) обнаруживается в 65% случаев. Поликистоз яичников часто сопровождается нарушением репродуктивной функции. Его доля в структуре эндокринного бесплодия достигает 70%.

 

Причины

Никто не знает причины, по которым возникает поликистоз яичников. Определенную роль играет генетический фактор. Но наследственность в большей мере определяет не риск заболевания, а особенности его клинического течения.

Установлено, что причиной, повышающей вероятность поликистоза, может быть ожирение, некоторые токсины и лекарственные препараты.

Субъективные симптомы

Женщины, которые обращаются к врачу с поликистозом яичников, жалуются обычно на нерегулярные менструации.

Изображение №0: Симптомы и лечение поликистоза яичников - ЭКО-блог

У 70% пациенток основным симптомом становится олигоменорея. Это означает, что менструальный цикл у них длится более 40 дней. Иногда его продолжительность достигает нескольких месяцев, максимум – до полугода. Потому что если менструаций нет больше 6 месяцев, этот синдром уже называют аменореей.

Аменорея – отмечается при поликистозе яичников у 30% пациенток. Это явление, при котором менструации отсутствуют полгода и более. В основном наблюдается у женщин после 30 лет с избыточной массой тела.

Раньше считалось, что на фоне поликистоза всегда наблюдается ожирение. Сегодня тенденция изменилась. Только у 50% женщин выявляется избыточная масса тела. У остальных вес нормальный.

Второй частый синдром – это гирсутизм. Он выявляется у половины пациенток с синдромом поликистозных яичников. Причины этого заключаются в высоком уровне андрогенов. На лице появляются волосы. Фолликулы увеличиваются. Наблюдается повышенное выделение кожного сала. У многих появляется акне (угри на лице). Возможна андрогенная алопеция (выпадение волос).

Объективные симптомы

При осмотре пациентки врач может выявить висцеральное отложение жировой ткани. Увеличивается объем живота. Врач определяет индекс массы тела женщины. У половины пациенток с поликистозом яичников наблюдается лишний вес или ожирение.

У тех, кто имеет проблемы с весом, часто развивается инсулинорезистентность. Поэтому для врача оценка характера ожирения имеет немаловажное значение. Дополнительно может определяться соотношение талии и бедер. Если показатель больше 0,85, это говорит о том, что у женщины висцеральный тип ожирения. Он более опасен, так как влечет за собой метаболические нарушения.

У некоторых пациенток врач может выявить нигроидный акантоз. Это симптом, при котором на участках кожи, подвергающихся трению, наблюдается повышенная пигментация. Темной становится кожа в области паховых складок, под руками и т.д.

При осмотре молочных желез выявляются симптомы фиброзно-кистозной мастопатии. Железы плотные, могут быть болезненные во вторую фазу цикла. В некоторых случаях врач может выявить незначительные выделения из сосков.

У женщин с нормальной массой тела могут быть пропальпированы яичники. Врач определяет их увеличение. Часто пальпацию не проводят. Потому что в любом случае всех женщин направляют на УЗИ. Ультразвук помогает точно определить объем и структуру яичников.

Принципы диагностики

Изображение №1: Симптомы и лечение поликистоза яичников - ЭКО-блог

Для установления диагноза необходима оценка:

  • клинических симптомов гиперандрогении;
  • лабораторных показателей (анализы крови на гормоны);
  • овуляторной и менструальной функции;
  • структуры яичников (при помощи ультразвука).

Диагноз может быть установлен при наличии 2 из 3 критериев:

  • олигоменорея или аменорея;
  • внешние проявления гиперандрогении или повышение уровня мужских половых гормонов в крови (в том числе в случаях, когда нет видимых симптомов маскулинизации);
  • наличие морфологических изменений яичников на УЗИ.

При этом необходимо исключить другие заболевания, которые могут иметь аналогичную симптоматику.

Лабораторная диагностика

Пациентки сдают анализы крови на гормоны. В большинстве случаев наблюдается увеличение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ). При этом фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) остается в пределах нормы. Поэтому соотношение ЛГ и ФСГ увеличивается. Оно у большинства пациенток превышает 2,5.

Возможные другие изменения, которые наблюдаются в 25-50% случаев на фоне поликистоза яичников:

  • уменьшение количества в крови глобулина, связывающего половые гормоны;
  • повышение уровня ДГЭА-сульфата;
  • возрастание уровня пролактина.

Определяется индекс свободных андрогенов. Он определяется по формуле. Общий тестостерон умножают на 100 и делят на уровень стероидсвязывающего глобулина.

Требуется оценка углеводного обмена. Потому что очень часто на фоне синдрома поликистозных яичников у женщин наблюдается инсулинорезистентность. Поэтому проводится определение глюкозы крови натощак, выполняется глюкозотолерантный тест. Желательно в процессе теста оценивать уровень не только глюкозы, но и инсулина. Женщине делают принять 75 г глюкозы натощак. Через 2 часа эти показатели должны прийти в норму. Если они не нормализовались, глюкоза и инсулин остаются повышенными, это говорит о нарушенной толерантности к глюкозе. Если сахар пришел в норму, а инсулин остался повышенным, это инсулинорезистентность.

Инструментальная диагностика

Признаки поликистоза яичников определяются на УЗИ. Основные критерии:

  • увеличение объема яичников более чем до 8 кубических сантиметров;
  • увеличенная площадь стромы с высокой эхогенностью;
  • больше 10 фолликулов диаметром больше 1 см.

Если проводится допплерометрия, отмечается усиление кровотока в сосудах яичников.

Исходя из расположения фолликулов по отношению к строме, выделяют поликистоз яичников 1 и 2 типа. При 1 типе они расположены равномерно, при 2 типе – поверхностно.

Изображение №2: Симптомы и лечение поликистоза яичников - ЭКО-блог

Особенности 1 типа поликистоза яичников:

  • часто нормальная масса тела;
  • резистентность к стимуляции овуляции кломифеном;
  • высокий риск гиперстимуляции яичников при использовании гонадотропинов;
  • слабые проявления гирсутизма;
  • высокая частота аменореи.

Особенности 2 типа:

  • часто встречается ожирение и инсулинорезистентность;
  • в яичниках появляются лютеиновые кисты;
  • яичники крупнее, а капсула тоньше.

Поликистоз яичников – это фактор риска гиперпластических процессов и рака эндометрия. Поэтому при наличии ациклических кровотечений у таких женщин приводят биопсию эндометрия.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь дифференциальная диагностика проводится с врожденной гиперплазией коры надпочечников. При этом заболевании тоже увеличивается уровень мужских гормонов в крови, наблюдается гирсутизм и себорея, могут быть нерегулярными менструации.

Отличия заключаются в том, что при гиперплазии надпочечников:

  • дегидроэпиандростерон-сульфат повышен в крови у 100% пациенток, а при поликистозе яичников его повышение отмечается в 30% случаев;
  • на УЗИ нет признаков поликистозных яичников;
  • соотношение ЛГ к ФСГ меньше 1,5, в то время как при поликистозе оно больше, а у 70% пациенток превышает 2,5;
  • реже встречаются нарушения менструальной функции, и они слабее выражены;
  • в анамнезе бывают случаи невынашивания беременности, в то время как при поликистозе проблем с вынашиванием обычно нет, но гораздо чаще встречается бесплодие (женщины вообще не могут забеременеть);
  • гирсутизм более выраженный, чем при поликистозе (он минимум второй, а иногда и третьей степени).

Иногда у пациенток с поликистозом яичников лабораторные симптомы напоминают таковые при врожденной гиперплазии коры надпочечников. В таком случае для дифференциальной диагностики проводится проба с АКТГ (адренокортикотропным гормоном). Измеряется уровень гормонов – 17-ОН-прогестерона и ДГЭА-С. Затем вводится АКТГ. Кровь на гормоны исследуют повторно. В случае гиперплазии надпочечников уровень их повысится в 8 раз и больше.

Лечение

Изображение №3: Симптомы и лечение поликистоза яичников - ЭКО-блог

Целей лечения заболевания существует несколько. К ним относятся:

  • нормализация массы тела, устранение метаболических нарушений и инсулинорезистентности;
  • нормализация менструальной функции;
  • нормализация фертильности или реализация репродуктивного потенциала при помощи вспомогательных репродуктивных технологий;
  • профилактика или устранение гиперплазии эндометрия;
  • устранение гирсутизма, себореи, акне, алопеции и других проявлений гиперандрогении.

Для лечения инсулинорезистентности назначают метформин. Его используют в дозе 1-1,5 г в день. Длительность лечения составляет от 3 до 6 месяцев. Использование метформина может вызывать диспепсические расстройства. Поэтому дозу подбирают постепенно. Назначают в минимальной дозе, и раз в неделю повышают её на 500 мг. При появлении побочных явлений дозу снижают, и повторную попытку её увеличения предпринимают через неделю. Со временем диспепсия обычно проходит. Контроль эффективности лечения и необходимой дозы осуществляют посредством глюкозотолерантного теста.

Если нет необходимости в наступлении беременности, назначаются оральные контрацептивы. Могут использоваться Ярина, Диане, Жанин и другие. При сопутствующем ожирении рекомендована для лечения интравагинальная рилизинговая система НоваРинг. Если оральные контрацептивы плохо переносятся, то назначаются гестагены во вторую фазу цикла. Такое лечение позволяет нормализовать менструальную функцию.

Для лечения проявлений гирсутизма, предпочтение отдают тем оральным контрацептивам, которые обладают антиандрогенным эффектом. Рекомендован пролонгированный прием препаратов. Отсутствие семидневного перерыва между курсами лечения позволяет уменьшить выработку мужских половых гормонов в женском организме.

Лечение бесплодия

При поликистозе яичников часто развивается бесплодие. Многие пациентки впервые обращаются к врачу именно с жалобой на невозможность зачать ребенка. Беременность возможна у большинства женщин в результате лечения гормональными препаратами. Проводится медикаментозная индукция овуляции.

На первом этапе применяется кломифен цитрат. Это блокатор эстрогенов. После его отмены увеличивается секреция гонадолиберина, что нормализует секрецию ЛГ и ФСГ. В результате восстанавливается овуляция. В яичниках созревают фолликулы, и женщина может забеременеть.

Назначают кломифен курсом 5 дней. Его начинают использовать с 5 дня цикла. Доза – от 50 до 100 мг в сутки. Если при 100 мг овуляции нет, то её уже и не будет при использовании этого препарата. Поэтому дальнейшее увеличение дозы нецелесообразно.

Критерии эффективности применения кломифен цитрата:

  • наличие овуляции (подтверждается по уровню ЛГ и УЗИ);
  • уровень прогестерона во вторую фазу цикла от 15 нг/мл;
  • наличие регулярных менструальных циклов.

Оптимальные дни для оплодотворяющего полового акта выбирают по тестам на овуляцию (определяют уровень ЛГ в моче) и УЗИ. Если овуляторных процессов нет, это может быть следствием инсулинорезистентности. Эффективность индукции овуляции возрастает, если параллельно используется лечение метформином.

Изображение №4: Симптомы и лечение поликистоза яичников - ЭКО-блог

Вторым этапом стимуляции овуляции являются гонадотропины. Назначают препараты, содержащие только ФСГ, потому что уровень ЛГ у пациенток с поликистозом и так повышен. После прекращения стимуляции вводят гормон ХГЧ. После этого рекомендуют половой акт спустя сутки.

Если медикаментозное лечение не приносит необходимого результата, прибегают к вспомогательным репродуктивным технологиям. Женщине проводят ЭКО. В конечном счете большинству женщин удается забеременеть тем или иным способом благодаря лечению. Не всегда это удается сделать после первой попытки ЭКО. Но несколько процедур искусственного оплодотворения обычно приводят к положительному результату. Шанс забеременеть после 4 циклов ЭКО – около 80%.

0 0
Похожие статьи
Оставить комментарий
Задать вопрос врачу