По каким показаниям проводится эпидуральная анестезия при родах?

Эпидуральная анестезия - это метод регионарной анестезии, который широко применяется в акушерстве в процессе родоразрешения. Суть данного метода состоит во введении анестетика в эпидуральное пространство спинного мозга. Для того, чтобы назначить применение эпидуральной анестезии, достаточно только иметь факты о необходимости обезболивания женщины. Однако, как любая методика, препарат имеют свои показания, эпидуральная анестезия также нуждается в четко прописанных случаях, при которых необходимо ее применение.

Эпидуральная анестезия при родах: показания к применению

1. Повышение уровня артериального давления у беременной женщины любой этиологии. То есть, повышенное давление в силу гипертонической болезни, гестационной гипертензии или состояния преэклампсии (гестоза). Это все состояния, которые нуждаются в проведении эпидуральной анестезии в родах.
2. Наличие экстрагенитальной патологии у беременной, которая предполагает под собой исключение потужного периода. Это такие патологии, как миопия высокой степени, повышенное внутричерепное давление, бронхиальная астма.

Относительные показания к эпидуральной анестезии

При естественных родах показания рассматриваются в каждой клинической ситуации отдельно:

1. Резко болезненные схваткообразные боли, которые нарушают общее состояние женщины.
2. Дискоординированная родовая деятельность также является показанием для применения эпидуральной анальгезии. Однако, время и дозировка лекарственного препарата должны учитываться в связи с влиянием введенных средств на потужной период.
3. Преждевременные роды, применение при которых эпидуральной анестезии объясняется снижением родового травматизма при недоношенной беременности.

Ну и, конечно же, родоразрешение путем операции кесарево сечение также может быть выполнено при применении эпидуральной анестезии.

Противопоказания к анестезии

Наряду с показаниями есть и особые состояния, которые служат противопоказаниями к применению данного метода обезболивания.

К ним относятся:

1. Гипотонические состояния роженицы – падение показателей артериального давления. Так как ЭДА (эпидуральная анестезия) и так приводит к еще большему его снижению.
2. Воспалительная реакция, локализованная в месте, необходимом для введения иглы для выполнения методики ЭДА. Есть высокий риск проникновения инфекции в пространства спинного мозга.
3. Деформация позвоночника в виде сколиоза, лордоза. При таких состояниях довольно трудно выполнить правильное введение иглы, не нанеся вреда женщине.
4. Наличие акушерских кровотечений.Применение ЭДА может спровоцировать гипотонию матки.
5. Наличие аллергических реакций на анестетик, необходимый для проведения ЭДА.
6. Коагулопатические состояния женщины (тромбоцитопения, генетически обусловленные коагулопатии).

Преимущества эпидуральной анестезии в акушерской практике

1. Данный метод регионарной анестезии обеспечивает хороший, эффективный обезболивающий эффект у рожениц.
2. Позволяет женщине активно участвовать в родовом процессе, не испытывая сильнейший стресс по причине нестерпимый схваткообразных болей.
3. При появлении патологических состояний, как со стороны женщины, так и со стороны плода, эпидуральная анестезия, продолжая введение анестетика в эпидуральное пространство с целью обезболивания, позволяет провести операцию кесарева сечения. Метод обезболивания является более эффективным и безопасным для женщины и плода, если не имеется противопоказания к применению. Метод ЭДА позволяет минимизировать риски заброса желудочного содержимого в бронхиальное дерево, не проникает к плоду и позволяет обеспечивать доступ в брюшную полость ровно столько времени, сколько понадобится акушерам-гинекологам.
4. ЭДА позволяет корригировать патологические состояния, связанные с аномалиями родовых сил у женщин. Благоприятным образом влияет на динамику открытия шейки матки, тем самым, снижает количественный показатель оперативных родов в виде операции кесарева сечения.
5. Применение такого вида регионарной анестезии позволяет родоразрешать через естественные родовые пути женщин с гестозами, при которых риски для здоровья женщины увеличиваются при применении оперативного родоразрешения при помощи кесарева сечения.

Недостатки

• Во время увеличения интенсивности схваток требуется введение дополнительных доз обезболивающих препаратов. Это приводит к потере чувствительности и подвижности нижних конечностей. Побочный эффект носит временный характер – уже через несколько часов после прекращения введения анальгетика, функции восстанавливаются.
• Невозможность проведения альтернативных родов. В последние годы широкую популярность приобрели нестандартные позы в родах. Еще несколько лет назад женщины рожали исключительно в горизонтальном положении на гинекологическом кресле. Сегодня роды принимают в вертикальном положении, в ванной или на корточках. Женщина вправе самостоятельно выбрать максимально удобный и безболезненный вариант. Эпидуральная анестезия за счет ограничения двигательной активности исключает возможность проведения альтернативных родов.
• Дизурические расстройства. Некоторые женщины не могут самостоятельно помочиться из-за нарушения иннервации мочевыводящего тракта. В этом случае требуется установка временного мочевого катетера. В послеродовом периоде он может стать причиной развития цистита.
• Нарушение теплообмена. Роженицы жалуются на ощущение холода и озноб.
• Развитие «мозаичной анестезии». В эпидуральном канале могут присутствовать соединительнотканные перемычки, ограничивающие распространение анестетика. В результате нарушается чувствительность в отдельных анатомических областях. О таком явлении необходимо сообщить специалисту, проводящему анестезию. Он откорректирует дозировку препаратов.

Условия для применения эпидуральной анестезии

• Отсутствие противопоказаний к ее проведению.
• Удовлетворительное состояние, как женщины, так и плода.
• Наличие регулярной родовой деятельности.
• Открытие маточного зева 4-5 сантиметров.

Только лишь соблюдение всех правил и норм позволит получить от проведения такого метода регионарной анестезии максимальный ожидаемый эффект.

Влияние анестезии на ребенка

Многие пациентки отказываются от анестезии в родах из-за боязни навредить ребенку. В средствах массовой информации широко распространен миф о тератогенном влиянии анестетиков на плод. Клинические испытания полностью опровергают данную гипотезу. Действительно, большинство препаратов, применяющихся при ЭА, проникают через плацентарную ткань. Но их эффект кратковременный, поэтому повреждающее действие не оказывается. Специалисты используют только безопасные препараты, разрешенные Всемирной Организацией Здравоохранения.

Временные эффекты, которые вызывают опиоидные анальгетики:

• Брадикардия (уменьшение частоты сердечных сокращений) и брадипное (снижение частоты дыхания). У плода могут регистрироваться показатели, соответствующие нижней границе физиологической нормы. Критические цифры не характерны.
• Гипотонус поперечнополосатой мускулатуры, проявляющийся нарушением захвата груди во время кормления. Иногда мышечная гипотония становится причиной неправильного положения ребенка в родах.

Вероятность развития временных негативных эффектов зависит от препаратов, дозировки, продолжительности родов и состояния здоровья плода. На предварительной консультации специалист объясняет, какие последствия могут возникнуть. Практика показывает, что при правильном подборе препарата и дозировки, частота развития побочных эффектов для плода стремится к нулю.

Возможные последствия

Осложнения эпидуральной анестезии могут быть обусловлены нарушением алгоритма ее проведения и анатомо-физиологическими особенностями роженицы. Возможные последствия:

• Болевой синдром с локализацией в пояснице. Если в ходе процедуры пациентка совершает непроизвольное движение, может быть поврежден связочный аппарат или позвонки. Процедура осложняется начавшимися схватками. Доктор должен быть предельно осторожен во время очередного сокращения, сопровождающегося интенсивной болью.
• Головная боль. В основе патогенеза ее развития лежит повреждение твердой мозговой оболочки.
• При повышенной чувствительности пациентки к анестетикам, использующимся во время ЭА, возможно длительное нарушение процесса мочеиспускания. Проблема требует катетеризации мочевого пузыря.
• Парестезии в нижней половине туловища (если повреждаются нервные корешки). Вероятность их травматизации увеличивается при остеохондрозе, протрузии дисков, сколиозе.
• Артериальная гипотензия. Причина – самопроизвольное ограничение количества выпитой жидкости. Для профилактики назначается внутривенная инфузия кристаллоидных растворов.
• Зуд кожных покровов – побочная реакция на опиоидные анальгетики.
• Аллергические реакции – чаще встречаются местные реакции в идее крапивницы.
• Присоединение вторичной инфекции с развитием менингита – встречается крайне редко. Спровоцировано несоблюдением правил асептики.
• Гипотоническое маточное кровотечение. Препараты, использующиеся для ЭА, нарушают сократительную способность миометрия, что может спровоцировать кровопотерю.

Использованная литература:

1. Ланцев Е.А., Абрамченко В.В. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве. М.: «МЕДпресс-информ»; 2010. 581 с.
2. Шифман Е.М., Куликов А.В. Теория и практика анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии: клинические рекомендации, протоколы лечения; при участии Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. М.: ARFpoint.ru; 2015. 246 с.
3. Неймарк М. И., Геронимус В. Ю. Современные подходы к обезболиванию самопроизвольных родов // Анестезиология и реаниматология. — 2007. — № 6. — С. 13-19.