Гематома при беременности

В процессе вынашивания ребенка могут возникать специфические патологические состояния, мешающие его пролонгации. Одним из таких недугов считается ретрохориальная гематома. Она характеризуется скоплением крови в ретрохориальном пространстве, расположенном между наружным листком бластоцисты и эндометрием. Согласно данным акушерской статистики, заболевание регистрируется у 1,5-3% беременных. Патология чревата ограниченным отторжением плодного яйца, которое приводит к самопроизвольному прерыванию беременности. Чаще диагностируется на 5-11 неделе гестации.

Причины

В основе патогенеза лежит поверхностная инвазия трофобласта, приводящая к развитию кровотечения. Эндометрий обладает недостаточной имплантационной активностью, что нарушает проникновение бластоцисты. Предрасполагающие факторы:

• Гормональный дисбаланс, возникающий в результате недостаточности лютеиновой фазы. Дефицит прогестерона приводит к развитию иммунного конфликта матери и ребенка. Состояние чаще регистрируется у пациенток, прошедших курс овариальной стимуляции (при подготовке к процедуре ЭКО).
• Инфекционное поражение. Патология чаще развивается на фоне вирусного поражения клеток трофобласта, приводящем к аутоиммунной реакции организма. Другие провоцирующие заболевания инфекционной этиологии: бактериальный вагиноз, аутоиммунный эндометрит.
• Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Кесарево сечение, неоднократные внутриматочные диагностические процедуры или искусственный аборт приводит к развитию морфологических изменений в эндометриоидной ткани. Снижается количество рецепторов к прогестерону, эндометрий не может достичь необходимой для успешной имплантации толщины.
• Гинекологические заболевания – подслизистые миоматозные узлы и врожденные аномалии матки.
• Гипертоническая болезнь, коагулопатии, хроническая форма синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Недуги рассматриваются, как предикторы снижения синтеза прогестерона и других биологически активных веществ, поддерживающих беременность.
• Иммунологические заболевания, сопровождающиеся гипертрофированным клеточным иммунным ответом (псориаз, некоторые формы контактного дерматита).
• Механическое и вибрационное повреждение живота, приводящее к нарушению целостности сосудов.
• Соматические заболевания матери – СД, почечная или печеночная недостаточность.
• Профессиональные вредности – систематическое воздействие высокой или низкой температуры, шум, химикаты.
• Неправильное питание, провоцирующее появления гиповитаминоза.

Диагностика

Верификация диагноза основана на сборе анамнестических данных, жалобах, физикальном и инструментальном обследовании:

1. Жалобы и анамнез. У трети пациенток патология протекает бессимптомно. Остальные женщины отмечают кровянистые выделения со сгустками или кровотечение. Если будущая мать по каким-либо причинам сразу не обратилась за медицинской помощью, и выделения приобрели светло-коричневую окраску, это означает, что гематома организовалась (закапсулировалась). Вторым патогномоничным симптомом считаются боли в нижних отделах живота. Они носят спастический или тянущий характер. При возникновении таких проявлений необходимо срочно обращаться за медицинской помощью. Они могут быть признаками начальной стадии самопроизвольного прерывания беременности. В анамнезе у пациенток встречаются соматические заболевания, патология иммунной системы, случаи травмирования живота, неоднократные аборты и внутриматочные диагностические процедуры.
2. Во время гинекологического осмотра доктор обращает внимание на состояние наружного цервикального отверстия и интенсивность кровотечения. Полученные данные помогают установить этап самопроизвольного прерывания, при условии его начала.
3. Сонография – «золотой» стандарт диагностики. Во время сонографического исследования ретрохориальная гематома визуализируется, как серповидное образование гипоэхогенной структуры, входящее в состав плодного яйца. Принципиальное значение имеет определение наличия сердцебиения эмбриона, по которому делается вывод о его жизнеспособности. Неблагоприятные прогностические признаки: большой объем образования, сосудистое сопротивление, имеющее прогрессирующее течение, уменьшение частоты сердцебиения.

После оказания экстренной медицинской помощи в должном объеме и стабилизации состояния матери и плода, может потребоваться консультация смежных специалистов для определения этиологической причины заболевания. Также назначается клинический анализ крови и мочи, биохимия, оценка свертывающей функции крови, исследование мазков из влагалища и уретрального канала.

Лечение при ретрохориальной гематоме

Патология находится в компетенции акушера-гинеколога. Тактика лечения выбирается в зависимости от объема гематомы, ее расположения, клинической картины, жизнеспособности плода и угрозы самопроизвольного прерывания. Терапия может проводиться в амбулаторных и стационарных условиях. При наличии жизнеспособного плода, лечения направленно на сохранение беременности. Если он гибнет, проводится искусственное прерывание.

Консервативная терапия включает в себя:

• Горизонтальное положение. При этом нижние конечности должны быть подняты на 15-20 градусов. Так обеспечивается максимальный отток из гематомы, расположенной в области дна матки. Запрещен секс, физические упражнения, подъем тяжестей. Необходимо наладить правильное полноценное питание. В рационе следует ограничить количество продуктов, повышающих газообразование в кишечнике – бобовые, капусту, виноград. Увеличенный газами кишечник оказывает механическое давление на матку, что приводит к увеличению объема гематомы. Это может спровоцировать самопроизвольное прерывание беременности.
• Гемостатики. Препаратом выбора является транексамовая кислота. Она комбинирует в себе кровеостанавливающие и противовоспалительные свойства. Транексамовая кислота не оказывает токсического воздействия на плод, поэтому разрешена на любом сроке гестации.
• Гормоны. Используются синтетические аналоги прогестерона. Они расслабляют гладкую мускулатуру матки, оказывают противовоспалительное и иммуномодулирующее действие.
• Спазмолитики – снимают спазм миометрия, что снижает вероятность начала самопроизвольного прерывания.
• Успокаивающие средства на растительной основе, стабилизирующие психо-эмоциональный фон.
• Препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток (фолиевая кислота, актовегин, токоферол).

С литической целью назначаются физиотерапевтические процедуры – электрофорез, иглорефлексотерапия. Они улучшают кровоток в матке, что способствует рассасыванию гематомы. В зависимости от этиологической причины заболевания могут быть назначены глюкокортикоиды, иммуномодуляторы, антиагреганты.

Осложнения и прогноз

При ранней диагностике и грамотной терапии патология не мешает дальнейшей гестации. Беременность заканчивается срочными родами через естественные родовые пути. Неблагоприятным прогностическим признаком считается массивный объем образования, занимающий более 40% площади плодного яйца. При таком размере гематомы гестация часто заканчивается самопроизвольным прерыванием. Большое значение в профилактике заболевания имеет планирование беременности. Оно включает в себя полноценное обследование обоих половых партнеров с дальнейшей коррекцией выявленных патологических изменений. Заболевание гораздо проще предотвратить, чем вылечить.

Возможные осложнения:

1. Самопроизвольное прерывание беременности, обусловленное отслойкой плодного яйца. Симптомы: кровотечение из влагалища, спастическая или тянущая боль в надлобковой области с иррадиацией в промежность, общая слабость. Состояние требует ургентной медицинской помощи, поскольку кровотечение может стать причиной развития геморрагического шока. Для него характерно снижение объема циркулирующей крови. Клинические проявления: увеличение ЧСС при слабом определении пульсовой волны, артериальная гипотензия, потливость, бледность кожных покровов, ухудшение общего состояния.
2. Замирание плода (несостоявшийся аборт). Эмбрион прекращает свою жизнедеятельность, но не выводится из матки. Медицинская помощь заключается в искусственной эвакуации плодного яйца и его оболочек из маточной полости.
3. Задержка внутриутробного развития плода, этиологическим фактором которой считается хронический недостаток кислорода. Образовавшаяся гематома сдавливает окружающие сосуды, приводя к нарушению маточно-плацентарного кровотока. Требуется консервативное лечение, направленное на стабилизацию доставки к плоду кислорода и питательных веществ.

Встречаются ситуации, когда гематома не диагностируется на ранних сроках гестации. Она может не иметь клинических проявлений или женщина не обратилась в медицинское учреждение по личным или религиозным мотивам. Клинические исследования показывают, что у таких пациенток чаще развивается поздний гестоз, отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды.

Список использованной литературы:

1. Ретрохориальная гематома: клиника, диагностика, лечение, прогноз. / Ковальчук Ю.В.// Журнал женских болезней и патологии беременности. – 2017 – №5.
2. Роль недостаточной толщины эндометрия в патогенезе ретрохориальной гематомы на ранних этапах гестации/ Греков С.А., Микулин А.П., Калинин А.С., Ховаков Р.М.// Фундаментальные исследования в акушерстве и гинекологии – 2020 – №9.
3. Структурные особенности функциональной активности спиральных артерий в первом триместре беременности при нарушении функции плацентарной ткани/ Гречкин В.Н.// Фундаментальные исследования в акушерстве и гинекологии – 2021 – №7.